Diagnóstico da gravidez

Sinais de gravidez:

• Presunção:
  • Atraso menstrual;
  • Náuseas, tonturas, sialorreia, alteração do apetite, polaciúria, sonolência;
  • Aumento de volume das mamas, hipersensibilidade nos mamilos, tubérculos de Montgmery, saída de colostro pelo mamilo, hiperpigmentação vulvar, cianose vaginal e cervical, aumento do volume abdominal;
• Probabilidade:
  • Amolecimento do cérvice, com posterior aumento do seu volume;
  • Paredes vaginais aumentadas, com aumento da vascularização e pulsação da artéria vaginal observável;
  • βHCG positivo;
• Certeza:
  • Presença de BCF;
  • Percepção de movimentos fetais;
  • USG sugestivo.

Rotina do pré-natal

• Cálculo da idade gestacional:
  • Se DUM conhecida e certa: a IG será o tempo passado da DUM até a data da consulta;
  • Se DUM desconhecida: calculada pelo USG obstétrico realizado até a 12ª semana de gestação.
• Frequência de consultas:
  • Até 28ª semana: mensal;
  • 28ª-36ª semana: quinzenal;
  • 36ª semana em diante: semanal;
  • Alta: 42° dia de puerpério.

Fatores determinantes de gravidez de alto risco

Fatores da história pregressa

Essa é uma lista não exaustiva, visto que outras condições clínicas que exijam acompanhamento especializado também podem determinar alto risco gestacional.

• Cardiopatias;
• Pneumopatia graves (incluindo asma brônquica);
• Nefropatia grave;
• Endocrinopatia (especialmente DM e disfunções tireoidianas);
• Doenças hematológicas;
• HAS pré-existente;
• Doenças neurológicas;
• Doenças psiquiátricas graves;
• Doenças autoimunes;
• Alterações genéticas maternas;
• Antecedentes de TVP ou TEV;
• Ginecopatia (malformações uterinas, miomatose, tumores, etc);
• Doenças infecciosas:
  • Toxoplasmose;
  • ISTs;
  • Hanseníase;
  • Tuberculose;
• Dependência de drogas.

Fatores da história reprodutiva

• Morte intrauterina ou perinatal, especialmente se por causa desconhecida;
• Doença hipertensiva com mau resultado obstétrico (interrupção prematura da gestação, síndrome HELLP, eclâmpsia, internação da mãe em UTI);
• Abortamento habitual;
• Infertilidade.

Fatores da gravidez atual

• Restrição ao crescimento intrauterino;
• Polidrâmnio ou oligodrâmnio;
• Gemelaridade;
• Malformações fetais;
• Arritmia fetal;
• Doenças hipertensivas gestacionais.

Anamnese obstétrica

Gestação atual

• DUM, registrando se certa ou incerta;
• Sinais e sintomas na gestação em curso;
• Aceitação da gravidez.

História pregressa

• Peso anterior à gestação,
• Hábitos alimentares;
• Doenças crônicas: breve revisão de sistemas, priorizando doenças comuns como HAS e DM;
• Anemias e deficiências nutricionais;
• Doenças infecciosas:
  • Rubéola;
  • Hepatites virais;
  • HIV;
  • ITU;
  • Hanseníase;
  • Tuberculose;
  • Malária;
  • Sífilis;
• Alergias;
• História de internações, transfusões, e cirurgias;
• Vacinação;
• Medicamentos em uso;
• Uso de drogas (incluindo álcool e tabaco).

História familiar

• HAS (crônica e gestacional);
• DM (crônica e gestacional);
• Malformações congênitas;
• Anomalias genéticas;
• Gemelaridade.

História social

• Estado civil/de união;
• Trabalho (identificar riscos ocupacionais);
• Contato com portadores de:
  • Hanseníase;
  • Tuberculose;
  • Doença de Chagas,
  • HIV (se contato sexual).

História ginecológica

• Ciclos menstruais:
  • Duração;
  • Intervalo e regularidade;
  • Intensidade;
  • Idade da menarca;
• Uso prévio de anticoncepcionais;
• Infertilidade;
• Doença inflamatória pélvica, e tratamentos realizados;
• Malformações uterinas;
• Patologias das mamas;
• Última citologia oncótica.

História sexual

• Idade da primeira relação;
• Dispareunia;
• Prática sexual na gestação atual e em gestações anteriores;
• Parceiros atuais;
• Uso de preservativos.

História obstétrica

• GPA, com caracterização da via de parto e de intercorrências como gravidez ectópica e abortos;
• Número de filhos vivos;
• Idade na primeira gestação;
• Intervalo (em meses) entre as gestações;
• História de isoimunização Rh;
• Número de filhos pré ou pós-termo;
• Número de filhos de baixo peso (< 2500 g) e macrossômicos (> 4000 g);
• Mortes neonatais precoces ou tardias;
• Natimortos;
• Intercorrências neonatais (icterícia, transfusão, hipoglicemia, etc);
• Intercorrências gestacionais;
• Intercorrências puerperais;
• História de aleitamento.

Exame físico obstétrico

Exame físico geral

• Inspeções da pele e das mucosas;
• Sinais vitais: FC, FR, PA (normalidade: até 140×90 mmHg), e Tax;
• Dados antropométricos;
• Palpação da tireoide;
• Ausculta cardiopulmonar;
• Exame do abdome;
• Exame dos MMII.

Exame físico gineco-obstétrico

• Exame clínico das mamas;
• Exame ginecológico:
  • Inspeção dos genitais externos;
  • Toque vaginal (caso haja queixas);
  • Exame especular (caso esteja indicada citologia oncótica ou haja queixas).
• Medida da altura uterina (a partir da 12ª semana), da sínfise púbica até o fundo de útero;

• Ausculta do BCF (com sonar a partir da 12ª semana, com Pinard a partir da 20ª) (normalidade: 120-160 bpm);
• Manobras de Leopold (a partir da 24ª semana), que determinam:
  • Situação fetal: longitudinal ou transversal;
  • Apresentação fetal: cefálica, pélvica, entre outras;
  • Posição fetal: dorso à direita, esquerda, anterior, ou posterior.

Indícios de gravidade

Diante deles, a paciente deve ser encaminhado com urgência à maternidade de referência:

• Trabalho de parto;
• Amniorrexe prematura;
• Gravidez a partir de 41 semanas;
• Hemorragia na gestação;
• Suspeita de pré-eclâmpsia;
• Suspeita de pielonefrite;
• Suspeita de TEP ou TVP;
• Febre a esclarecer;
• Instabilidade hemodinâmica;
• Hiperêmese gravídica;
• Diminuição de movimentação fetal;
• Bradicardia ou taquicardia fetal;
• Alteração de bem estar fetal em USG;
• Diagnóstico de anencefalia fetal com desejo da gestante de interrupção da gravidez.

Além disso, a paciente deve ser alertado sobre os seguintes sinais de alerta:

• Cefaleia occipital;
• Escotomas;
• Náusea e vômito;
• Dor epigástrico;
• Perda vaginal de líquido ou sangue.

Referência(s)

MINISTÉRIO DA SAÚDE. Atenção ao Pré-Natal de Baixo Risco. Brasília: Editora do Ministério da Saúde, 2012.