Aspectos clínicos da hepatopatia

Pacientes hepatopatas, especialmente cirróticos, têm 2-10x mais chance de morte perioperatória comparados a pacientes hígidos submetidos ao mesmo procedimento. As alterações clínicas incluem desde alterações laboratoriais isoladas até falência hepática, pois o fígado tem grande reserva funcional, e sua patologia está associada a muitos processos distintos.

Cirrose

Fibrose hepática nodular, de causas diversas.

	Compensada	Descompensada
	Estágio 1	Estágio 2	Estágio 3	Estágio 4
Clínica	Sem varizes esofágicas ou ascite	Varizes esofágicas sem ascite	Varizes esofágicas com ascite leve	Sangramento de varizes esofágicas
Mortalidade em 1 ano	1%	3%	20%	57%

Mesmo o paciente cirrótico compensado já apresenta alterações que são importantes na condução pré-operatória, podendo apresentar complicações como:

• Anatômicas (hipertensão porta):
  • Varizes esofágicas;
  • Ascite;
  • Circulação colateral retroperitoneal;
  • Hiperesplenismo (plaquetopenia);
• Fisiológicas:
  • Síntese:
    • Hipoalbuminemia;
    • Coagulopatia;
    • Sarcopenia;
    • Hipoglicemia;
  • Metabolismo: encefalopatia;
  • Excreção: hiperbilirrubinemia;
  • Alteração da microbiota e da permeabilidade intestinais.

Preparo pré-operatório

Variáveis relacionadas à doença, ao procedimento, e ao paciente estão associados à morbimortalidade cirúrgica em pacientes hepatopatas.

Escores

Child-Turcotte-Pugh (CTP)

O paciente é pontuado nos seguintes critérios:

	1 pt	Graus 1 e 2	Graus 3 e 4
Ascite	Ausente	2-3 mg/dL	> 3 mg/dL
Albumina	> 3,5 g/dL	4-6 s	> 6 s

Conforme a pontuação, os pacientes recebem 3 classes:

1. 5-6 pontos;
2. 7-9 pontos;
3. > 9 pontos.

Deve-se sempre tentar reduzir o CTP do paciente antes da cirurgia (coagulopatias, ascite, prevenção de encefalopatia), sendo que operações eletivas não estão indicadas a pacientes CTP classe C ou a pacientes com hepatopatias agudas.

Model for End Stage Liver Disease (MELD)

Realiza cálculos empregando bilirrubina, creatinina, e o RNI. Há algumas variações, que podem empregar sódio (MELD-Na) ou algumas variáveis pediátricas (PELD).

Indica a sobrevida em 3 meses de hepatopatas, sendo, por isso, empregada para estruturação da fila de transplantes hepáticos. É arriscado operar em pacientes com MELD acima de 10.

Indicação cirúrgica

Após balancear os riscos e benefícios do procedimento, deve-se documentar no TCLE os fatores considerados para a decisão. Mesmo caso haja indicação cirúrgica clara para o paciente, sempre deve-se modificar o risco por meio da sua compensação clínica (dentro do possível) e da modificação do vulto operatório.

Abordagem pré-operatória

• Hipertensão porta:
  • Administração de beta-bloqueadores não seletivos;
  • Controle de ascite (diuréticos, paracentese);
  • Correção de varizes esofágicas 2 semanas antes da operação;
• Insuficiência hepática:
  • Suporte nutricional intensivo;
  • Hidratação de pacientes ictéricos com alteração da função renal;
  • Correção de coagulopatia clinicamente manifesta (reserva de hemoderivados), sem reposição rotineira pré-operatória;
  • Tratamento da encefalopatia;
• Alcoolismo:
  • Suspensão do uso de álcool, com profilaxia da síndrome de abstinência alcoólica (benzodiazepínicos, reposição de tiamina);
  • Acompanhamento psicológico.

Monitorização intraoperatória

• Monitorização contínua de PA por punção e cateterismo de artéria periférica;
• Eletrocardiografia;
• Oximetria contínua;
• Punção venosa central (acesso e monitorização da pressão venosa central);
• Cateterismo vesical de demora;
• Capnografia;
• Medida da glicemia de hora em hora.

Manejo no pós-operatório

Está indicada a internação de pacientes hepatopatas em CTI no pós-operatório. Complicações incluem:

• Dor;
• Encefalopatia hepática;
• Edema de MMII;
• Ascite;
• Peritonite espontânea;
• Coagulopatia com sangramento;
• Insuficiência hepática (necessário transplante emergencial).

Referência(s)

Aula do professor Cristiano Xavier Lima.