Demências são definidas como síndromes neuropsiquiátricas que envolvem o comprometimento de, ao menos, 2 domínios cognitivos. São transtornos extremamente prevalentes em idosos.

Conceito

Síndrome caracterizada por declínio de memória associado a déficit de pelo menos uma outra função cognitiva (linguagem, juízo, praxias, funções executivas) com intensidade suficiente para interferir no desempenho social ou profissional do indivíduo.

Epidemiologia

Prevalência duplica a cada cinco anos após os 60 anos, resultando em aumento exponencial com a idade (1,6% em indivíduos de 65-69 anos, 38,9% em indivíduos de > 84 anos). São mais incidentes sobre analfabetos.

Diagnóstico sindrômico de demência

Diagnóstico diferencial

• Para descartar causas orgânicas e potencialmente reversíveis, é necessário solicitar:
  • Hemograma;
  • Provas de função tireoidiana;
  • Provas de função hepática;
  • Provas de função renal;
  • Sorologia para sífilis;
  • Sorologia para HIV;
  • Vitamina B12 sérica.
• A TC ou RM de crânio podem evidenciar alterações vasculares, tumores, hidrocefalia, ou hematoma subdural crônico. No entanto, não trazem alterações específicas em caso de demências.
• A depressão e o delirium são quadros psiquiátricos reversíveis e facilmente confundidos com demências. O uso de substâncias também pode mimetizar tal quadro.
• Esclarecimentos sobre a evolução do quadro auxiliam na diferenciação de demências específicas.

Investigação inicial

• Uma avaliação cognitiva é essencial, e exige testes de rastreio, como o Mini Exame do Estado Mental (MEEM), e outros testes específicos para componentes cognitivos afetados.
• Especialmente em casos limítrofes ou de difícil diagnóstico diferencial, cabe a avaliação neuropsicológica.
• A funcionalidade nas AVD deve ser avaliada por escalas.
• O exame físico neurológico deve buscar sinais de parkinsonismo.

Demências específicas

Doença de Alzheimer (DA)

• Causa mais frequente de demência, responsável por mais de 50% dos casos na faixa etária ≥ 65 anos.
• Compromete, inicialmente, o hipocampo, com progressivo comprometimento de áreas corticais associativas. Como há relativa preservação dos córtices primários, há preservação do funcionamento motor e sensorial até as fases mais avançadas da doença.
• Inicia com declínio insidioso e progressivo da memória episódica e desorientação espacial. Em seguida, alterações de linguagem (especialmente anomia), distúrbios de planejamento, e queda de habilidades visuoespaciais surgem.
• Quando há estabelecimento pré-senil, predominam os sintomas de linguagem, enquanto sintomas psicóticos são vistos em pacientes mais idosos.
• O diagnóstico definitivo é dado por anatomia patológica. Portanto, o diagnóstico clínico pode ser de DA provável ou DA possível, a depender da apresentação.
• Formas familiares autossômica dominantes possuem início pré-senil, e correspondem a menos de 5% do total de casos.

Demência vascular (DV)

• Trata-se de quadro demencial provocado por DCV, incluindo grandes lesões tromboembólicas (demência por múltiplos infartos), infartos lacunares, lesões únicas em locais estratégicos, doença de Binswanger (lesões extensas da substância branca), angiopatia amiloide, e AVCs hemorrágicos.
• Segunda causa mais frequente de demência, correspondendo a 10% dos casos. 15% dos casos de demência correspondem à combinação de DA e DV.
• Fatores de risco são os mesmos relacionados à aterogênese:
  • Idade;
  • HAS;
  • DM;
  • Dislipidemia;
  • Tabagismo;
  • Doenças cardiovasculares.
• Diagnóstico exige combinação da avaliação clínica, neuropsicológica, e de neuroimagem (preferível RM). Para encerrar o diagnóstico, todavia, é necessário estabelecer relação causal entre o comprometimento cerebrovascular e a demência, o que pode ser dificultado pela sobreposição de DA.
• O quadro clínico é marcado por:
  • História prévia de AVC;
  • Sintomas neurológicos focais;
  • Curso flutuante, com piora em degraus e início abrupto;
  • Quando subjacente a HAS e infartos lacunares, o curso pode ser insidioso, mimetizando DA.

Demência com corpos de Lewy (DCL)

• Terceira principal causa de demência.
• Para diagnosticar DCL provável, é preciso que haja 2 das manifestações clínicas típicas:
  • Flutuação dos déficits cognitivos em questão de minutos ou horas;
  • Alucinações visuais detalhadas, vívidas, e recorrentes;
  • Sintomas parkinsonianos (geralmente do tipo rígido-acinéticos, de distribuição simétrica).
• O declínio cognitivo é progressivo. Inicialmente, concentra-se na atenção, nas funções executivas, e nas habilidades visuoespaciais, com relativa preservação da memória.
• Pacientes costumam apresentar quedas ou síncope. Seus sintomas psicóticos não respondem bem a antipsicóticos, que pioram o parkinsonismo, mas o parkinsonismo tampouco responde a agentes dopaminérgicos.

Demências frontotemporais (DFT)

• Grupo de diversas doenças, incluindo:
  • Doença de Pick;
  • Degeneração dos lobos frontais;
  • Demência associada à doença do neurônio motor (esclerose lateral amiotrófica);
  • Demência semântica (variante temporal das DFTs).
• O início é pré-senil (antes dos 65 anos), com história familiar positiva em 30% dos casos, com padrão sugestivo de herança autossômica dominante.
• Quadro clínico é marcado por alterações precoces de personalidade e comportamento (isolamento social, apatia, perda de crítica, desinibição, impulsividade, irritabilidade, inflexibilidade mental, hiperoralidade, descuido da higiene pessoal, preocupações somáticas bizarras, estereotipias motoras), e linguagem (redução de fluência verbal, estereotipias, ecolalia), de caráter progressivo e insidioso. Habilidades visuoespaciais e memória são relativamente preservados, com MEEM normal no início da doença.
• Pacientes apresentam reflexos primitivos (preensão palmar, sucção, projeção tônica dos lábios) ao exame neurológico, e, ocasionalmente, parkinsonismo (especialmente em casos familiares).

Referência(s)

• CARAMELLI, P.; BARBOSA, M. T.. Como diagnosticar as quatro causas mais freqüentes de demência?. Brazilian Journal of Psychiatry, v. 24, n. Braz. J. Psychiatry, 2002 24 suppl 1, p. 7–10, abr. 2002;
• PARMERA, J. B.; NITRINI, R. Demências: da investigação ao diagnóstico. Revista de Medicina, v. 94, n. 3, p. 179-184, 2015.