O risco de suicídio é uma urgência médica, pois pode acarretar ao indivíduo lesões graves e incapacitantes ou até mesmo sua própria morte. Por isso, sua avaliação sistemática deve ser componente da prática clínica rotineira dos médicos, especialmente da atenção básica, com quem o paciente terá seu primeiro contato na maioria das vezes.

Conceitos

Suicídio

Morte resultante de qualquer comportamento autolesivo que possui algum grau de intenção de provocar a morte do indivíduo que o pratica.

Comportamento suicida

• Comportamento com potencial ou tentativa (não necessariamente alcançada) de autolesão associada a intenção de morrer.
• A evidência de tal intenção pode ser verbalizada pelo indivíduo ou inferida com base nas circunstâncias.
• Tipos:
  • Tentativa efetiva;
  • Tentativa abortada;
  • Atos ou comportamentos preparatórios.
• Aspectos avaliáveis:
  • Danos físicos associados;
  • Potencial letal da tentativa.

Mitos sobre comportamento suicida

Mito	Correção
O suicídio é uma decisão individual, já que cada um tem pleno direito a exercitar o seu livre arbítrio.	Quase todos os suicidas estão passando por doenças mentais que alteram sua percepção da realidade e interferem com seu livre arbítrio. Após tratadas, o ímpeto suicida desaparece.
Quando uma pessoa pensa em se suicidar terá risco de suicídio para o resto da vida.	O risco de suicídio pode ser eficazmente tratado.
As pessoas que ameaçam se matar não farão isso, querem apenas chamar a atenção.	Embora a minoria das pessoas com ideação suicida vá às vias de fato, a maioria dos suicidas dá sinais ou fala sobre seus planos nos dias e semanas que antecedem o fato.
Quando um indivíduo mostra sinais de melhora ou sobrevive à uma tentativa de suicídio, está fora de perigo.	A semana subsequente à crise que motivou a tentativa, enquanto o paciente ainda está se recuperando, é um período de fragilidade, quando o risco é, na verdade, mais alto. Além disso, o comportamento suicida passado é preditor de comportamento suicida futuro.
Não devemos falar sobre suicídio, pois isso pode aumentar o risco.	Falar sobre suicídio não aumenta o risco, e pode ajudar o paciente a aliviar sua tensão e angústia.
É proibido que a mídia aborde o tema suicídio.	Caso aborde o tema de forma adequada, a mídia pode dar informações fundamentais à população sobre o problema, como onde buscar ajuda.

Ideação suicida

• Pensamentos ativos ou passivos sobre o desejo de morte, na ausência de comportamento preparatório.
• Tipos (Escala de Risco de Suicídio de Columbia):
  1. Desejo de estar morto: confirmado pelo paciente em consulta;
  2. Pensamentos suicidas ativos inespecíficos: desejo de colocar fim à própria vida, sem nenhum tipo de ideia sobre a execução;
  3. Ideação suicida com algum método, sem intenção de agir: paciente já tem em mente como realizar o suicídio, mas ainda não o planejou em detalhes;
  4. Ideação suicida com intenção de agir, sem plano específico: o paciente tem alguma intenção de agir, mas ainda não tem certeza de específicos de como fazê-lo (hora, lugar, etc);
  5. Ideação suicida com plano e intenção de agir: chamada de ideação suicida ativa. O plano pode ser mais ou menos detalhado.
• Avaliação da intensidade:
  • Frequência;
  • Duração;
  • Capacidade de controle da ideação.

Epidemiologia

• É a 22ª causa mais frequente de morte em todas as faixas etárias, mas a 3ª mais frequente em pessoas entre 10-24 anos. É a principal causa de morte precoce no mundo.
• Os suicídios concentram-se em países de baixa e média renda.
• 9,2% dos adultos já teve ideação suicida, 3,1% já fez algum plano, e 2,7% já fez alguma tentativa. Cerca de 17% da população brasileira ao longo da vida demonstra algum tipo de comportamento suicida.

• Todos os anos, são registrados cerca de 10 mil suicídios no Brasil e mais de 1 milhão em todo o mundo.
• O Brasil é o 8º país do mundo em número absoluto de suicídios.
• No Brasil, tentativas de suicídio possuem notificação compulsória imediata (até 24 h após a ocorrência).

• Taxas de suicídio vêm aumentando a cada ano.
• Mortes por suicídio são mais numerosas, mundialmente, que mortes por guerras e homicídios combinadas.
• Cada suicídio tem um sério impacto na vida de pelo menos outras 6 pessoas.

Fatores de risco

• Tipos de fatores de risco para o suicídio:
  • Dinâmicos: presentes em um momento específico, como uso de substâncias ou sentimento de desesperança;
  • Estáveis: fatores que tendem a não mudar, embora possam variar levemente no tempo, como a personalidade (especialmente neuroticismo);
  • Estáticos: fatores inalteráveis, como história pregressa de tentativa prévia e dados demográficos;
  • Futuros: características antecipáveis (e, portanto, preveníveis), como acesso a meios letais;
  • Populacionais: resultantes do contexto social (ex.: isolamento, problemas econômicos, mudanças rápidas na estrutura e nos valores sociais);
  • Ambientais: fatores estruturais, como estigma e acesso aos serviços de saúde;
  • Individuais:
    • Distais: fatores predisponentes da história do indivíduo (ex.: genética, adversidades na infância);
    • Mediadores: contribuem para o desenvolvimento de ideação suicida (ex.: traços de personalidade, transtornos psiquiátricos);
    • Proximais: eventos diretamente precipitantes da tentativa, (ex.: estresse agudo).

Fatores gerais de risco

• Tentativa prévia de suicídio: fator preditivo isolado mais importante, que aumenta em 5-6x o risco. 50% daqueles que se suicidaram já haviam tentado previamente.
• Doença mental: quase todos os suicidas tinham doenças mentais, por vezes não identificadas ou tratadas. Caso haja múltiplas comorbidades, o risco aumenta.

• Sentimentos de desesperança, desamparo, e desespero: podem persistir mesmo após a remissão de outros sintomas depressivos, exigindo cautela especial.
• Impulsividade: especialmente entre jovens e adolescentes.
• Idade: jovens e idosos estão em maior risco.
• Gênero: homens têm 3x mais mortes por suicídio que mulheres, que têm 3x mais tentativas de suicídio que homens. Em geral, as mulheres têm redes de suporte social mais fortes que os homens.
• Doenças clínicas não psiquiátricas: são fator de risco independente de doenças mentais ou abuso de substância. As principais associadas ao suicídio, especialmente quando não há resposta ao tratamento ou durante os primeiros meses após o diagnóstico, são: câncer, HIV, doenças neurológicas (ex.: esclerose múltipla, doença de Parkinson, doença de Huntington, epilepsia), doenças cardiovasculares (ex.: IAM, AVE), DPOC, e doenças reumatológicas (ex.: LES).
• Eventos adversos na infância e na adolescência: como maus tratos, abuso físico e sexual, pais divorciados, transtorno psiquiátrico familiar, conflitos familiares, desempenho escolar pobre, incerteza quanto à orientação sexual, e/ou suicídio de pessoas proeminentes ou de indivíduos que o adolescente conheça pessoalmente.
• História familiar: é fator de risco por causas genéticas e ambientais.
• Fatores sociais: como laços sociais fragilizados, desemprego, problemas financeiros, situação laboral irregular, viver sozinho, divórcio, e/ou nunca se casar.

Determinantes de alto risco

• Psicose ativa;
• História de tentativas violentas, quase letais, premeditadas, ou com medidas tomadas para dificultar resgate;
• Persistência do plano, plano de alta letalidade, ou intenção clara;
• Remorso por estar vivo, ou sem remorso por ter tentado suicídio;
• Sexo masculino, acima de 45 anos, com doença psiquiátrica de início recente e pensamentos suicidas;
• Limitação do convívio familiar, suporte social precário, ou perda da condição socioeconômico;
• Comportamento impulsivo persistente, agitação grave, pouca crítica, ou recusa evidente de ajuda;
• Mudança de estado mental devido a alteração metabólica, tóxica, infecciosa, etc.

Determinantes de risco médio

• Quadro psicótico;
• Transtorno psiquiátrico grave;
• Tentativas anteriores de suicídio, especialmente com repercussões clínicas sérias;
• Problemas clínicos pré-existentes;
• Baixa crítica, incapacidade de colaborar com a estrutura hospitalar, ou impossibilidade de acompanhar tratamento ambulatorial;
• Necessidade de ajuda da equipe para medicar ou realizar ECT;
• Necessidade de observação constante, que exige estrutura hospitalar;
• Suporte familiar e social limitado, incluindo condição social precária;
• Má relação médico-paciente;
• Planejamento e intenção de suicídio evidentes.

Determinantes de risco baixo

• Evento prévio envolvendo suicídio foi reação a eventos precipitantes, especialmente se a visão do paciente sobre tais eventos tiver mudado;
• Plano de baixa letalidade ou pouca intenção;
• Suporte familiar e psicossocial estáveis;
• Capacidade de colaboração com tratamento contínuo ambulatorial.

Fatores de proteção

Embora sejam menos estudados, e não devam ser usados para obscurecer fatores de risco, incluem:

• Autoestima elevada;
• Bom suporte familiar;
• Laços sociais bem estabelecidos com família e amigos;
• Religiosidade;
• Razão para viver;
• Ausência de doença mental;
• Emprego;
• Ter crianças em casa;
• Senso de responsabilidade com a família;
• Gravidez desejada e planejada;
• Capacidade de adaptação positiva;
• Capacidade de resolução de problemas;
• Relação terapêutica positiva;
• Acesso a cuidados de saúde mental.

Abordagem ao comportamento suicida

Identificação e avaliação

• Deve ser feita periodicamente, considerando que o nível de risco pode mudar.
• A OMS aponta 3 características psicopatológicas comuns no estado mental dos suicidas:
  • Ambivalência: o indivíduo urge por se livrar do sofrimento com a morte, mas gostaria de sobreviver à tormenta. Se receber o apoio emocional necessário para aliviar esse sofrimento e reforçar o desejo de viver, o risco é diminuído;
  • Impulsividade: embora o suicídio seja planejado, é um ato usualmente motivado por eventos negativos. O impulso suicida tem duração de alguns minutos ou horas, durante as quais o acolhimento empático é essencial;
  • Rigidez: o paciente pensa constantemente sobre suicídio e é incapaz de perceber outras maneiras de enfrentar ou de sair do problema. O sofrimento é visto como intolerável, inescapável, e interminável. Portanto, a interpretação dos eventos diverge daquela de pessoas saudáveis, que não interpretam nenhum evento como devastador o suficiente para justificar o ato extremo.
• A avaliação médica deve incluir:
  • Doença mental;
  • História pessoal e familiar de comportamento suicida;
  • Suicidabilidade: pensamentos de morte ou suicídio e planos e/ou meios para se matar;
  • Personalidade: resiliência, respostas anteriores a situações estressoras, tolerância à dor psíquica, julgamento adequado ou não da realidade, impulsividade;
  • Fatores estressores crônicos e recentes;
  • Fatores psicossociais e demográficos;
  • Comorbidades clínicas.

Prevenção

• Identificação de fatores de risco;
• Limitação de acesso a meios letais;
• Tratamento psiquiátrico de comorbidades;
• Intervenções agudas nos momentos de maior risco.

Plano de segurança

1. Remoção ou limitação (ex.: deixar medicamentos sob responsabilidade de outra pessoa) de acesso a meios letais (inclusive medicamentos em quantidades perigosas) antes de momentos estressores;
2. Identificação de sinais precoces de alerta, que indicam necessidade de seguir o plano de segurança. Exemplos:
   • Discussões ou brigas;
   • Isolamento;
   • Eventos de vida ruins;
   • Uso de drogas (inclusive álcool);
   • Sentimentos de:
     • Tristeza;
     • Raiva;
     • Desvalor;
     • Desesperança;
     • Sobrecarga;
     • Dor;
     • Ansiedade;
   • Falha ou insuficiência em alguma tarefa;
3. Planejamento de atitudes saudáveis para momentos em que sinais de alarme estejam presentes (estratégias de enfrentamento, focadas no problema ou nas emoções). Exemplos:
   • Pensar “Esses pensamentos são sérios, mas eu posso superar isso”;
   • Conversar com uma pessoa de confiança;
   • Ir a um grupo de apoio;
   • Fazer exercício;
   • Fazer algo bom para outra pessoa;
   • Usar as medicações como prescritas pelo médico;
   • Fazer sua atividade favorita;
   • Ouvir uma música ou ver um filme;
   • Meditar ou rezar;
4. Lembrar de coisas importantes para si. Exemplos:
   • Família e amigos;
   • Comunidade;
   • Crença religiosa;
   • Animal doméstico;
   • Trabalho;
   • Atividade de lazer;
   • Objetivo de vida;
   • Saúde;
5. Estruturar uma rede de contatos (previamente avisados e orientados) ou grupos de apoio para poder conversar em momentos de crise aguda. O número de pessoas deve ser o máximo possível, para aumentar a chance de alguma delas estar disponível no momento de crise;
6. Ter uma rede de suporte especializado, incluindo, necessariamente, o médico assistente, que deverá sempre ser informado de crises, mas também profissionais como o psicólogo ou instituições como o CVV.

Intervenções médicas

• Diretas (redução do número de suicídios foi desfecho primário do estudo):
  • Restrição a locais de alto risco;
  • Uso seguro e restrito de pesticidas;
  • Plano de segurança;
  • Ketamina e esketamina;
  • Terapias:
    • Cognitivo-comportamental;
    • Comportamental dialética;
    • De aceitação e compromisso;
    • Baseada na aceitação plena.
• Indiretas (desfecho primário do estudo foi melhora do transtorno, com redução secundária do número de suicídios):
  • Terapias:
    • Cognitivo-comportamental;
    • Comportamental dialética;
  • Lítio;
  • Clozapina;
  • Antidepressivos;
  • Estimulação magnética transcraniana repetitiva;
  • Magnetoconvulsoterapia;
  • Eletroconvulsoterapia.

Estratificação de risco

	Características	Manejo	Encaminhamento
Baixo	Paciente com alguns pensamentos suicidas, sem nenhum plano	• Escuta acolhedora • Facilitar a vinculação do sujeito a suporte social e institucional • Tratamento de comorbidades psiquiátricas	• Encaminhar para profissional especializado caso não haja melhora, sempre esclarecendo ao paciente os motivos de encaminhamento • Certificar-se do atendimento ágil, tendo em vista a excepcionalidade do caso • Obter contrarreferência do atendimento
Médio	Paciente tem pensamentos e planos, mas não pretende cometer suicídio imediatamente	• Retirar o acesso a meios de cometer suicídio • Escuta terapêutica que possibilite falar e clarificar para si a situação de crise e sofrimento • Elaboração de plano de segurança • Investimento em fatores protetivos • Envolvimento da família e dos amigos no suporte ao paciente	• Encaminhar para o serviço de psiquiatria o mais breve possível • Pedir autorização para contatar família e/ou amigos, explicando a situação sem alarmar ou apaziguar, informando o necessário e preservando o sigilo sobre outras informações • Orientar à família e/ou amigos sobre retirada de meios de cometer suicídio
Alto	• Paciente tem plano definido, meios para executá-lo, e pretende fazê-lo prontamente • Tentativa de suicídio recente e rigidez quanto a novas tentativas • Múltiplas tentativas em curto espaço de tempo	• Não deixar o paciente sozinho • Retirar o acesso a meios de cometer suicídio • Elaboração de plano de segurança • Informar a família	• Encaminhar para o serviço de psiquiatria em caráter de urgência • Avaliar internação • Transportar o paciente em ambulância a um pronto atendimento psiquiátrico
Urgência/Emergência	Paciente apresenta-se a pronto atendimento após tentativa de suicídio ou com forte ideação suicida	• Não deixar o paciente sozinho, com vigilância 24 h por profissional capacitado • Retirar o acesso a meios de cometer suicídio • Em casos graves, ECT pode ser opção para resultado em curto prazo	• Transferência entre instituições deve ser feita de ambulância, e não pelos familiares • Pacientes em alto risco com frágil suporte social devem ser internados

Critérios da OMS

Classe	Características	Conduta
0	Nenhuma perturbação ou desconforto
1	Leve perturbação emocional	Seguimento ambulatorial após orientações
2	Ideias vagas de morte	Seguimento ambulatorial após orientações
3	Ideias vagas de suicídio	Encaminhar ao tratamento ambulatorial especializado (psiquiatria/psicologia), de início imediato após orientações
4	Ideias de suicídio sem transtorno mental	Encaminhar para atendimento com psiquiatra
5	Ideias de suicídio com transtorno mental ou estressor social grave	Encaminhar à emergência psiquiátrica
6	Ideias de suicídio com transtorno mental ou estressor social grave e tentativa prévia	Encaminhar à emergência psiquiátrica

Abordagem clínica

• Todo paciente que fala sobre suicídio está em risco, e deve ser escutado e cuidado.
• A abordagem verbal na avaliação de risco, com escuta empática e bom vínculo terapêutico, já pode, por si só, fazer o paciente se sentir acolhido e aliviado.
• Não se pode ter receio para investigar risco de suicídio, mas deve-se fazê-lo de forma gradual:
  • Perguntas para todo e qualquer paciente:
    • Você tem planos para o futuro?
    • A vida vale a pena ser vivida?
    • Se a morte viesse, ela seria bem-vinda?
  • Perguntas para pacientes em risco de suicídio:
    • Você está pensando em se machucar/se ferir/fazer mal a você/morrer?
    • Você tem algum plano específico para morrer/se matar/tirar sua vida?
    • Você fez alguma tentativa de suicídio recentemente?
• Após confirmado o risco suicida, deve-se avaliar a frequência, a severidade da ideação, e a possibilidade real de suicídio. Para auxiliar o raciocínio clínico, deve-se investigar se:
  • Há meios acessíveis para cometer suicídio;
  • O plano é suficientemente letal;
  • O paciente concebe seu plano como letal;
  • Há possibilidade de resgate em seu plano;
  • Alguma preparação foi feita (ex.: carta, testamento, acúmulo de comprimidos);
  • O paciente tem habilidade de controlar seus impulsos;
  • Há estressores recentes que tenham piorado as habilidades de lidar com as dificuldades ou de participar do plano de tratamento;
  • Há fatores protetores/motivos para o paciente se manter vivo.
• Ao avaliar as comorbidades psiquiátricas do paciente, há de se ter em mente que as que mais se relacionam ao comportamento suicida são o transtorno bipolar, o transtorno por uso de substâncias, a esquizofrenia, a depressão, e os transtornos de personalidade. Embora nem todas essas doenças sejam responsáveis por grande volume de suicídios, isso se deve mais à sua prevalência comparativamente baixa na população, pois o aumento de risco para suicídio nesses transtornos é muito importante.

Cuidado dos sobreviventes

• Cerca de 7% da população é exposta ao luto por suicídio de familiares ou amigos por ano.
• Nos EUA, indivíduos afetados por suicídios próximos são descritos como “sobreviventes de suicídio” ou “sobreviventes de perda por suicídio”.
• Familiares e amigos devem ser acompanhados para ajudar no processo do luto, e até mesmo evitar novos suicídios.

Referência(s)

• ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE PSIQUIATRIA. Suicídio: Informando para Prevenir. Brasília: Conselho Federal de Medicina, 2014;
• Aula do professor Leandro Fernandes Malloy-Diniz.