As infecções de vias aéreas superiores (IVAS) constituem um amplo grupo de doenças, que constituem queixas frequentes na pediatria em atenção primária.

Rinofaringites virais e síndrome gripal

Quadro clínico

São dois quadros que têm em comum sintomas como:

• Febre variável, normalmente baixa;
• Coriza hialina, às vezes amarelada, que leva a obstrução nasal;
• Tosse, podendo durar até 3 semanas, dificultando o sono da criança;
• Odinofagia;
• Em lactentes jovens, efusão timpânica serosa;

No entanto, na rinofaringite viral, há preservação do apetite e do estado geral fora dos períodos de febre.

Ambas podem evoluir para SRAG, com indicação de internação.

Agentes etiológicos

Em crianças:

• 30-50% rinovírus;
• 5-15% influenza (especialmente em sua sazonalidade, aproximadamente de abril a agosto);
• 5% vírus respiratório sincicial (VRS);
• 5% parainfluenza;
• < 5% adenovírus;
• < 5% metapneumovírus;
• A prevalência de SARS-CoV-2 ainda tem variado.

Manejo clínico

Orientar:

• Uso sintomático de antitérmicos, conforme necessidade (piora do estado geral por febre);
• Uso de soro fisiológico nasal várias vezes ao dia, especialmente em lactentes jovens;
• Sinais de alerta (preferencialmente, por escrito), com linguagem simples, detalhada, e clara:
  • Batimento de aletas nasais;
  • Tiragens intercostais;
  • Retração de fúrcula;
  • Balanço tóraco-abdominal;
  • Gemência;
• Retorno para avaliação médica, especialmente para crianças com fatores de risco para complicações (comorbidades, prematuridade, história de internações).

Complicações

• Otite média aguda
• Sinusite
• Pneumonia
• Bronquiolite

Exames diagnósticos

O diagnóstico é clínico, mas, caso a criança seja internada com dificuldade respiratória, estão disponíveis pelo SUS os exames:

• RT-PCR para SARS-CoV-2: deve ser feito 3-7 dias após o início dos sintomas, podendo ser um pouco antes em casos graves, com notificação obrigatória;
• Teste rápido (de antígeno) para SARS-CoV-2;
• Teste rápido para influenza e VRS;
• PCR painel viral: busca por vários dos vírus mais comuns em IVAS.

Prevenção

• Lavagem das mãos e higienização com álcool em gel;
• Uso de máscaras (a partir dos 2 anos);
• Evitar aglomerações;
• Isolar pacientes doentes;
• Vacinação contra influenza e Covid-19;
• Ao tossir, cobrir a boca com um lenço ou com o cotovelo.

Covid-19

Quadro clínico

Em crianças, antes da disponibilidade de vacinação, observava-se:

• Tosse 36,9-41,4%;
• Obstrução nasal 7%;
• Anosmia 10%;
• Febre 35-47,3%;
• Cefaleia 15-42%;
• Mialgia 10-30%;
• Náusea ou vômitos 10%;
• Diarreia 13,5%;
• Dificuldade respiratória 6,5-16,3%;
• Hospitalização 2,5-4,1%
• Óbito 0,1-0,6%.

Transmissão

Ocorre por gotículas respiratórias e aerossóis, estando os contatos próximos mais vulneráveis. O período de incubação é de 2-14 dias, com média de 5, sendo que o paciente transmite do momento da infecção até o fim dos sintomas (se houver).

Diagnóstico

Como o quadro pode ser bastante inespecífico, o diagnóstico deve ser feito por RT-PCR ou, em sua indisponibilidade, teste rápido de antígeno. O teste de anticorpos não é adequado para pacientes com infecção aguda e/ou que tenham sido vacinados.

Conduta

Para casos leves, o isolamento e a medicação sintomática são as únicas recomendações. Em crianças internadas, pode ser necessária corticoterapia.

Síndrome de inflamação multissistêmica

Complicação, semelhante à doença de Kawasaki, possível da Covid-19. É diagnósticada em crianças de 0-19 anos com febre ≥ 3 dias, e que possuam:

• Dois dos seguintes sintomas:
  • Rash, conjuntivite não purulenta bilateral, ou sinais mucocutâneos de inflamação;
  • Hipotensão ou choque;
  • Características de disfunção miocárdica, pericardite, valvulite, ou anormalidades conorarianas;
  • Evidência de coagulopatia;
  • Problemas gastrointestinais agudos;
• Marcadores de inflamação elevados (PCR, ESR, procalcitonina).

Sinusite aguda

Fisiopatologia

Diagnóstico

É essencialmente clínico, por meio de sinais e sintomas:

• Rinorreia de aspecto variável;
• Tosse;
• Muco espesso.

A avaliação etiológica também é clínica. Sintomas de longa duração (10-15 dias), com piora noturna, sugerem bactéria.

Independentemente da etiologia, sinais de gravidade incluem:

• Piora aguda após “resfriado” de curta duração (5 dias);
• Febre alta (> 38º);
• Rinorreia purulenta;
• Edema periorbitário;
• Cefaleia de qualquer duração (pressão e inflamação dentro de seios paranasais).

Complicações

Sua presença exige hospitalização imediata, e pode exigir tomografia de seios da face para avaliar extensão do processo infeccioso:

• Edema periorbitário;
• Diplopia;
• Oftalmoplegia;
• Cefaleia intensa;
• Abaulamento frontal;
• Rigidez nucal;
• Redução do nível de consciência;
• Sinais neurológicos focais.

Tratamento

• Medidas gerais:
  • Hidratação adequada;
  • Umidificação do ambiente;
  • Evitar exposição a alérgenos;
  • Limpeza nasal com soro fisiológico, várias vezes ao dia;
  • Corticóide tópico intranasal se houver (suspeita de) associação com rinite alérgica.
• Antibioticoterapia (quadros bacterianos):
  • Primeira linha: amoxicilina;
  • Segunda linha:
    • Amoxicilina + Clavulanato;
    • Cefuroxima axetil;
    • Piperacilina + Tazobactam;
  • Pacientes alérgicos a beta lactâmicos:
    • Claritromicina;
    • Clindamicina.

Otite média aguda

Epidemiologia

• A otite média aguda (OMA) é a principal causa de prescrição de antibióticos na infância. 2/3 das crianças apresentarão 1 episódio até 1 ano de idade, e 90% até os 7 anos.
• Sua incidência acompanha os quadros de IVAS, aumentando, portanto, no inverno.
• Há 2 picos de incidência: entre 6-24 meses e, depois, entre 4-7 anos.

Fatores de risco

• Baixo nível socioeconômico;
• Conglomerados populacionais;
• Sistema de saúde precário;
• Institucionalização;
• Disfunção da tuba auditiva;
• Exposição a poluentes ambientais (principalmente cigarro);
• DRGE;
• Ausência de aleitamento materno exclusivo até os 6 meses de idade.

Agentes etiológicos

• Bactérias:
  • Streptococcus pneumoniae;
  • Haemophilus influenzae;
  • Moraxela catarrhalis;
  • Streptococcus do grupo A;
  • Staphilococcus aureus;
  • Escherichia coli;
  • Klebsiella spp;
  • Pseudomonas spp.
• Vírus:
  • Adenovírus;
  • Rinovírus;
  • Coronavírus;
  • Enterovírus;
  • Parainfluenza;
  • VSR.

Quadro clínico

• Em lactentes de 0-6 meses: sempre pedir avaliação do pediatra em lactentes < 60 dias, para não mascarar infecção bacteriana invasiva.
• Em lactentes de 6-12 meses:
  • Irritabilidade;
  • Anorexia;
  • Febre;
  • Manipulação frequente das orelhas;
  • Diarreia;
  • Vômitos;
  • Otorreia.
• Pré-escolares:
  • Otalgia;
  • Irritabilidade;
  • Febre;
  • Plenitude auricular;
  • Zumbidos;
  • Otorreia.
• À otoscopia:
  • Abaulamento da membrana timpânica;
  • Hiperemia;
  • Pus ou efusão;
  • Membrana pode estar perfurada, com saída de secreção purulenta ou hemática e exsudativa.

Sinais de gravidade

• Otite bilateral;
• Toxemia (queda no estado geral);
• Crianças < 2 anos que frequentam creches;
• Crianças com deformidade crânio-facial, doenças crônicas de vias áreas, ou deficiências imunológicas;
• Síndrome otite-conjuntivite (pensar em Haemophilus).

Tratamento

• Analgésicos e antitérmicos para todas as crianças, mantendo por 3-5 dias;
• Caso a família tenha bom seguimento, pode-se postergar a antibioticoterapia por 24-48 h (iniciando-a caso os sintomas persistam), exceto em caso de:
  • Otite bilateral em < 2 anos;
  • Toxemia (queda no estado geral);
  • Síndrome otite-conjuntivite;
  • Otorreia;
  • Crianças < 6 meses;
  • Febre > 38,9 ºC.
• Medicar, inicialmente, com:
  • Primeira linha:
    • Amoxicilina 45-90 mg/kg/dia;
    • Amoxicilina + Clavulanato 45-90 + 6,4 mg/kg/dia;
  • Segunda linha:
    • Cefuroxime 30 mg/kg/dia (alérgicos à penicilina);
    • Claritromicina 15 mg/kg/dia (alérgicos à penicilina);
    • Ceftriaxona 50 mg/kg/dia IM ou IV por 1-3 dias.
• Após falha do tratamento inicial, encaminhar ao especialista para avaliar timpanocentese com cultura, e medicar com:
  • Primeira linha:
    • Amoxicilina + Clavulanato 90 + 6,4 mg/kg/dia;
    • Ceftriaxona 50 mg/kg/dia IM ou IV por 3 dias;
  • Segunda linha:
    • Ceftriaxona 50 mg/kg/dia IM ou IV por 3 dias + vancomicina IV:
    • Clindamicina 30-40 mg/kg/dia, com ou sem cefalosporina de 2ª ou 3ª geração + vancomicina IV;
    • Clindamicina 30-40 mg/kg/dia, + cefalosporina de 2ª ou 3ª geração.

Faringoamigdalites

Faringoamigdalites são respostas inflamatórias nas tonsilas, que ocorrem em todas as idades, especialmente no inverno e na primavera.

Tipos

• Eritematosa: hiperemia e edema de amígdalas com ou sem hipertrofia;
• Eritematopultácea: hiperemia e edema com placas de exsudato que desprendem facilmente;
• Pseudomembranosa: edema de mucosa e placas aderentes que recobrem as amígdalas;
• Vesiculosa: vesículas que podem se romper formando ulcerações rasas e exsudato.

Principais agentes etiológicos

As faringoamigdalites podem ter etiologia viral, bacteriana, fúngica, ou não infecciosa. Predominam:

• Vírus respiratórios;
• Streptococcus beta hemolítico do grupo A;
• Vírus Epstein Barr.

Faringoamigdalite por estreptococco

• Precisa ser identificada, pois tem complicações, incluindo:
  • Supurativas:
    • Abscesso periamigdaliano;
    • Abscesso de linfonodo;
    • Mastoidite;
  • Não supurativas:
    • Glomerulonefrite difusa aguda;
    • Febre reumática.
• Tratar a criança infectada diminui o risco de complicações e de transmissões.
• Comparação de infecções virais e bacterianas:

Infecção viral	Início súbito
Subfebril ou febre baixa	Adenite cervical
Conjuntivite	Exsudato/Petéquias em palato
Hepato ou esplenomegalia (mononucleose)	Exantema (escarlatina)

Exames complementares

• Cultura de swab (padrão ouro);
• Testes rápidos de detecção de antígenos estreptocócicos;
• Hemograma (linfocitose em vírus, desvio à esquerda em bactérias).

Conduta

• A criança deve ser reavaliada, inclusive para esclarecer possíveis coinfecções e dúvidas diagnósticas.
• Deve-se prescrever sintomáticos e tranquilizar a família.
• A antibioticoterapia, se necessária, deve ocorrer em até 8 dias do início dos sintomas.

Estridor laríngeo

Laringite

• Processo inflamatório da laringe.
• Sintomas mais comuns:
  • Tosse;
  • Estridor;
  • Dispneia (menos frequente).
• Tamanho reduzido da via aérea e da cartilagem aritenoide em crianças pequenas pode levar a edema de mucosa e exsudato.
• Causada principalmente por infecções virais agudas.

Laringotraqueíte aguda (CRUPE)

• Infecção viral subaguda de vias aéreas superiores.
• Causa mais comum de estridor agudo na criança.
• Ocorre mais frequentemente no outono e no inverno, em crianças de 1-3 anos.
• Duração média: 3-7 dias.
• Agentes mais comuns:
  • Vírus parainfluenza 1 e 2;
  • Influenza tipo A.
• Pode causar casos graves.

Quadro clínico

• Diagnóstico é clínico.
• Sinais e sintomas:
  • Tosse tipo “de cachorro”;
  • Febre;
  • Estridor;
  • Congestão nasal;
  • Rinorreia.
• Radiografia cervical traz sinal da torre de igreja (estreitamento subglótico).

Tratamento

• Umidificação das vias aéreas;
• Hidratação para facilitar a expectoração;
• Em quadros graves:
  • Adrenalina inalatória;
  • Corticosteroide (dexametasona) IM;
• Antibióticos (em caso de coinfecção bacteriana).

Epiglotite

• Inflamação aguda das estruturas supraglóticas, levando a obstrução respiratória rapidamente progressiva e potencialmente fatal.
• Faixa etária: 2-6 anos de idade.
• Agente etiológico: Haemophilus influenzae B.
• Sinais:
  • Febre;
  • Dispneia;
  • Irritabilidade;
  • Toxemia;
  • Respiração lenta;
  • Estridor inspiratório;
  • Odinofagia;
  • Salivação.
• É uma emergência clínica. Não se deve atrasar a terapêutica com exames, e a tentativa visualização da epiglote pode piorar o quadro.
• Tratamento:
  • Monitorização rigorosa de parâmetros respiratórios;
  • Manutenção de via aérea (pode ser necessário intubar ou traqueostomizar);
  • Oxigenioterapia (se necessário);
  • Antibioticoterapia com ceftriaxona 50 mg/kg 1x/dia.

Referência(s)

Aulas das professoras Aline Almeida Bentes, Aurélia Albuquerque Martins, Lilian Martins Oliveira Diniz, Priscila Menezes Ferri Liu, e Tatiana de Oliveira Rassi.