Doença hemorroidária

Hemorroidas são coxins de tecido vascularizado na submucosa do canal anal, contendo vasos sanguíneos, tecido conectivo, e músculo. Possuem função de continência e de captação de informação sensitiva. Não são, portanto, estruturas patológicas por si só. A doença hemorroidária surge quando há sintomas.

Epidemiologia

• Queixa de 2,2 milhões de consultas/ano nos EUA.
• Pico de incidência: 45-65 anos.
• Fatores de risco:
  • História familiar;
  • Obesidade;
  • Tabagismo;
  • Dieta rica em gorduras;
  • Etilismo;
  • Baixa ingesta de líquidos;
  • Alto consumo de especiarias (possivelmente).

Classificação

• Quanto à localização:
  • Internas (proximais à linha pectínea);
  • Externas (distais à linha pectínea, acometendo anoderme);
  • Mistas.
• Quanto à gravidade (se internas):
  • Grau I: sangramento durante a evacuação, sem prolapso;
  • Grau II: prolapso durante evacuação, com retorno espontâneo;
  • Grau III: prolapso espontâneo ou durante evacuação, redutível manualmente;
  • Grau IV: prolapso irredutível.

Avaliação clínica

• Hemorroidas internas costumam provocar sangramento indolor, enquanto as externas são dolorosas.
• Trombose hemorroidária externa: quadro agudo, de dor súbita e intensa.
• Necrose e infecção são raras.
• No exame físico, deve-se realizar anuscopia e retoscopia, solicitando ao paciente manobras de esforço.
• Colonoscopia está indicada apenas caso haja indicação de descartar neoplasia.
• Pode haver constipação e/ou incontinência fecal.

Tratamento

1. Modificação de dieta (ingestão adequada de fibras, podendo, inclusive, ser iniciada suplementação);
2. Tratar constipação/diarreia;
3. Orientar quanto a higiene (lavar em vez de utilizar papel higiênico) e a limitar tempo no vaso;
4. Medicações (alívio sintomático):
   1. Flebotônicos (diosmina, hesperidina);
   2. Agentes tópicos (emolientes, corticoides, anestésicos) → Pouco eficazes, manter apenas se for da preferência do paciente e não houver efeitos colaterais significativos;
5. Intervenções ambulatoriais:
   1. Ligadura elástica;
   2. Coagulação infravermelha;
   3. Injeção de agentes esclerosantes;
6. Tratamento cirúrgico:
   1. Excisão (técnicas de Milligan-Morgan ou Ferguson);
   2. Hemorroidectomia guiada por Doppler;
   3. Hemorroidopexia grampeada.

Coleções anais

O abscesso é um processo supurativo agudo da glândula anal, enquanto a fístula é a sua cronificação.

Abscessos

Epidemiologia

• Mais comuns em homens (2:1 a 7:1, a depender da casuística).
• Pico de incidência: entre a 3ª e a 5ª décadas de vida.

Quadro clínico

• Dor;
• Febre;
• Massa;
• Abaulamento;
• Eritema;
• Flutuação (processo avançado).

Tratamento

• Padrão-ouro: drenagem.
• Antibióticos indicados em caso de:
  • Celulite importante;
  • Imunossupressão;
  • Comorbidades sistêmicas.

Fístulas

Classificação de Parks

• Interesfincteriana: trajeto confinado ao plano interesficteriano (45%);
• Transesfincteriana: trajeto conecta o plano interesfincteriano à fossa isquiorretal (perfura esfíncter externo) (30%);
• Supraesfincteriana: similar à transesfincteriana, mas forma uma alça, acometendo o músculo elevador do ânus (20%);
• Extraesfincteriana: trajeto conecta o reto à pele, externa ao plano esfincteriano (5%).

Etiologias

• Origem criptoglandular (90%);
• Doença de Crohn;
• Tuberculose;
• HIV;
• Radiação;
• Trauma.

Fístulas complexas

Definição varia entre autores, mas pode-se citar as fístulas:

• Anorretais altas;
• De múltiplos trajetos;
• Recidivadas;
• Retovaginais;
• Retouretrais;
• Pouch-vaginais;
• Pouch-uretrais;
• Secundárias à doença de Crohn;
• Secundárias à radiação;
• Comórbidas a incontinência prévia.

Quadro clínico

• Sintomas típicos:
  • Secreção (purulenta, sanguinolenta);
  • Dor;
  • Desconforto;
  • Abscessos recorrentes.
• Sintomas específicos a fístulas complexas:
  • Fecalúria;
  • Pneumatúria;
  • Dispareunia;
  • ITU.
• Exame físico:
  • Toque retal;
  • Anuscopia;
  • Teste tampão com azul de metileno.

Propedêutica complementar

• Indicada somente caso haja fístulas complexas.
• USG: sensibilidade 87%, especificidade 43%.
• RM: sensibilidade 87%, especificidade 69%.

Tratamento cirúrgico

• Fistulotomia: indicada a:
  • Fístulas simples interesfinctéricas ou transesfinctéricas baixas;
  • Menos de 30% do esfíncter acometido.
• Taxas de sucesso: 92-97%.
• Risco de incontinência: 0-70%. Fatores de risco:
  • Sexo feminino;
  • Fístulas já recidivadas;
  • Função limítrofe;
  • Incontinência prévia.
• Em fístulas complexas, a fistulotomia envolve um tradeoff entre preservação de músculo (melhor continência) e melhor controle da fístula. Então, alternativas incluem:
  • Ligation of intersphincteric fistula tract (LIFT);
  • Avanço de retalho;
  • VAAFT;
  • Interposição de tecido;
  • Opções menos utilizadas:
    • Cola de fibrina;
    • Laser;
    • Plug biológico;
    • Células tronco mesenquimais;
    • Clip.

Fissuras anais

Solução de continuidade do anoderma na região do canal anal, expondo o esfíncter interno do ânus.

Fisiopatologia

• Difícil cicatrização, pois é uma área de menor perfusão e de hipertonia esfincteriana.
• Paciente costuma ter antecedente de constipação ou diarreia.
• Acomete a linha média posterior em até 90% dos casos. Quando as fissuras estão fora da linha média e/ou são múltiplas, podem ser secundárias a:
  • Doença de Crohn;
  • Sífilis;
  • Tuberculose;
  • HIV;
  • Malignidades hematológicas.

Quadro clínico

• Quando aguda (≤ 8 semanas):
  • Dor aguda intensa (especialmente após a evacuação);
  • Sangramento.
• Quando crônica:
  • Plicoma sentinela;
  • Fissura;
  • Papila hipertrófica.

Tratamento

1. Correção dietética, possivelmente com suplementação de fibras;
2. Banhos de assento;
3. Nitratos ou BCCs (preferencial: diltiazem);
4. Toxina botulínica (esfincterotomia química);
5. Esfincterotomia interna → Altamente eficaz, mas gera incontinência em 8-30% dos pacientes, a depender de continência prévia e de quantidade de músculo seccionado;
6. Retalho anocutâneo → Menos eficaz, mas gera menos incontinência.

Referência(s)

Aula do professor Fábio Gontijo Rodrigues.