A entrevista psiquiátrica é distinta da anamnese tradicional, porque é mais longa, exige avaliação do estado mental, e pode, por si só ser terapêutica. Sua metodologia é bastante particular.

Técnica da entrevista psiquiátrica

• Objetivos básicos da entrevista:
  • Formulação de diagnóstico;
  • Formulação de prognóstico;
  • Planejamento terapêutico;
  • Estabelecimento da aliança terapêutica médico-paciente.
• No início da entrevista, o médico deve apresentar-se, explicar o objetivo da entrevista, e obter o consentimento do paciente. Se o paciente não tiver consciência de sua morbidade, é importante também que sejam entrevistados familiares e/ou outras pessoas capazes de prestar informações, de preferência com a concordância e a presença do paciente.
• Orientações gerais:
  • Ao escrever registros, explicar ao paciente por que isso está sendo feito, e não permitir que isso prejudique o contato visual;
  • Deixar, inicialmente, que o paciente fale livremente, para depois perguntar especificamente sobre temas ou pontos duvidosos;
  • Interromper o paciente sem cortar o fluxo da comunicação, mas sem deixar que minuciosidade ou prolixidade prejudiquem a obtenção da história clínica;
  • Não formular as perguntas de maneira monótona ou mecânica, mantendo o diálogo informal;
  • Evitar perguntas sugestivas e/ou fechadas (de “sim ou não”);
  • Não aceitar jargões fornecidos pelo paciente – pedir que ele explique o que quer dizer com palavras como “nervoso”, “deprimido”, ou “em pânico”;
  • Utilizar linguagem acessível.

Elementos da anamnese psiquiátrica

Identificação

• Nome;
• Idade;
• Estado civil e filhos;
• Ocupação;
• Naturalidade, residência, e procedência;
• Origem do encaminhamento (se houver).

Queixa principal

Constitui o foco da HMA. Deve ser registrada nas palavras do paciente (mesmo que absurdas) e, caso o paciente não formule queixa, isso também deve ser registrado, e deve ser adicionado o motivo da consulta nas palavras de um acompanhante.

O paciente pode ter mais de uma queixa, e, nesse caso, é interessante agrupar queixas que estejam relacionadas entre si (ex.: tristeza e anedonia).

História da moléstia atual (HMA)

• Consiste no relato sobre:
  • Duração: quando o problema começou;
  • Desenvolvimento: como ele evoluiu;
  • Modo de início: súbito ou insidioso;
  • Curso: sintomas constantes, progressivos, ou intermitentes;
  • Severidade: grau de sofrimento e prejuízo funcional do paciente;
  • Sintomas associados: é importante rastrear sintomas das principais síndromes psiquiátricas, como hipotimia, mania, delírios e alucinações, ansiedade, pânico, fobias, obsessões, compulsões, uso de substâncias;
  • Fatores precipitantes: histórico de estressores psicossociais.
• É narrada pelo paciente, pelo informante, ou por ambos (deve ser identificada a fonte). Priorizam-se, no registro, as palavras do paciente ou do informante.
• Deve ser registrada em ordem cronológica, mesmo que o relato tenha sido desordenado.
• Deve incluir informações pesquisadas ativamente pelo entrevistador e negativos pertinentes (sintomas cuja ausência possa ser significativa para o diagnóstico).
• Em casos de transtorno de personalidade ou de retardo mental, é impossível separar HMA e história pessoal, podendo ambas serem fundidas.
• Em casos de enfermidades crônicas, episódios psiquiátricos anteriores devem ser relatados na HMA.

História psiquiátrica

• Diagnósticos psiquiátricos atuais ou passados;
• Datas e durações de episódios anteriores;
• Tratamentos, incluindo medicação, psicoterapia, e ECT;
• Contato anterior com serviços de psiquiatria (ambulatoriais ou hospitalares);
• História de ideação suicida e/ou automutilação.

História clínica

• Patologias prévias: comorbidades, doenças prévias, e história de cirurgias/internações. Condições neurológicas (clínicas ou cirúrgicas), endocrinológicas, e infecciosas são especialmente relevantes;
• Medicações em uso: psiquiátricas ou não, incluindo suplementos, anticoncepcionais, e remédios sem necessidade de prescrição;
• Alergias;
• História ginecológica (mulheres):
  • Menarca;
  • Ciclos menstruais (incluindo DUM);
  • Paridade (GPA);
  • Menopausa.

Circunstâncias atuais

• Uso de substâncias: álcool, tabaco, e outras drogas, incluindo quantificação do uso;
• Sono: horas de sono, presença de insônia ou hipersonia;
• Alimentação: recordatório alimentar;
• Exercício físico: frequência, tipo, intensidade.

História social

• Moradia:
  • Condições sanitárias;
  • Pessoas com quem convive;
  • Privacidade;
• Situação ocupacional e financeira;
• Atividades religiosas e políticas;
• Atividades de lazer;
• Antecedentes criminais.

História familiar

• Doenças psiquiátricas e não psiquiátricas de parentes:
  • Morbidades psiquiátricas em familiares, incluindo suicídio e abuso de substâncias;
  • Causas de morte de pais e irmãos;
  • Doenças frequentes na família.
• Relações familiares atuais e pregressas:
  • Ordem de nascimento e diferenças de idade entre irmãos;
  • Relação com os pais e/ou criadores na infância;
  • Relação atual com familiares próximos;
  • Personalidade dos familiares;
  • Atitude da família diante da doença do paciente.

História pessoal

Primeira infância

• Complicações na gestação, parto, ou período neonatal;
• Desenvolvimento psicomotor (especialmente marcos: marcha, fala, e controle esfincteriano);
• Doenças na infância;
• Comportamento (especialmente agressividade ou dificuldade de socialização);
• Jogos e brincadeiras;
• Ansiedade de separação.

Infância tardia e adolescência

• Aproveitamento escolar;
• História de abuso físico, sexual, ou emocional;
• Relacionamentos interpessoais (incluindo história de bullying, como vítima ou perpetrador).

História ocupacional

• Tipos e durações de empregos;
• Relacionamento com chefes, subordinados, e colegas;
• Desempenho (incluindo estabilidade e razões para demissões).

História conjugal e sexual

• Início da vida sexual e primeiros relacionamentos afetivos;
• Orientação sexual;
• Identidade de gênero;
• Detalhes sobre relacionamentos importantes, incluindo casamentos;
• Razões de términos e divórcios;
• Satisfação sexual;
• Número de parceiros;
• Frequência sexual;
• Parafilias.

Personalidade pré-mórbida

Consiste na personalidade do paciente antes do estabelecimento da doença psiquiátrica. Inclui aspectos como:

• Relacionamentos sociais;
• Interesses;
• Hábitos de lazer e culturais;
• Padrão de humor;
• Agressividade;
• Introversão/Extroversão;
• Egoísmo/Altruísmo;
• Independência/Dependência;
• Atividade/Passividade;
• Valores;
• Adaptação ao ambiente.

Exame do estado mental

• Começa no primeiro contato com o paciente, antes de se obterem os dados de identificação.
• Avalia-se quantitativa e qualitativamente as funções psíquicas, comparável ao exame físico na medicina geral.
• No registro, é útil descrever as condições de realização do exame.
• Para avaliação de algumas funções, podem ser necessárias perguntas específicas ou aplicação de testes.
• Não se deve incluir aspectos da história, ou seja, se o paciente relatar alguma alteração, mas ela estiver ausente no momento do exame, deve ser registrada como parte da anamnese, e não do exame do estado mental.
• É registrado na súmula psicopatológica.

Aparência

• Estado físico: semelhante à ectoscopia, podendo ser avaliada sudorese, peso, etc;
• Roupas e acessórios: adequação ao tempo e às circunstâncias, posse de objetos estranhos, limpeza das roupas;
• Estado de higiene: sinais como barba/depilação a fazer, cabelos despenteados, mau odor;
• Sinais de automutilação.

Atitude

• O paciente estabelece vínculo? Faz contato visual?
• Atitudes comuns:
  • Cooperativa;
  • Cordial;
  • Desinteressada;
  • Agressiva;
  • Defensiva;
  • Suspeitosa;
  • Amedrontada;
  • Perplexa;
  • Preocupada;
  • Desinibida.

Cognição

Inclui diversos aspectos, que podem necessitar de instrumentos diagnósticos mais específicos:

• Habilidades cognitivas gerais:
  • Atenção;
  • Consciência;
  • Orientação alopsíquica (tempo e espaço);
• Habilidades cognitivas específicas:
  • Função executiva;
  • Linguagem;
  • Memória;
  • Percepção;
  • Praxia.

Fala

• Velocidade de produção: logorreia na mania, pausas e pobreza de fala na depressão;
• Qualidade e fluxo de fala: volume, disartria, disprosódia, disfemia;
• Jogos de palavras: trocadilhos, rimas, e aliteração são vistos na mania.

Humor e afeto

• O humor é o estado emocional sustentado pelo paciente ao longo de um período de tempo, enquanto o afeto é a resposta emocional imediata e transiente aos estímulos.
• Avalia-se o humor questionando ao paciente como ele tem se sentido recentemente, enquanto o afeto pode ser avaliado observando postura, expressão facial, reatividade emocional, e fala dele.
• Componentes a se avaliar no afeto:
  • Congruência entre afeto e humor;
  • Alcance emocional (reduzido caso o paciente não demonstre intensidade normal em sua expressão emocional, com voz monótona e expressão facial mínima, por exemplo).
• Um humor lábil é aquele que flutua e alterna entre extremos.

Juízo/Insight

• Divide-se em juízo crítico/de realidade e juízo de morbidade.
• Altera-se num espectro, podendo ser bom, parcial, ou ruim.
• Deve esclarecer se o paciente:
  • Consegue discernir o que é ou não real;
  • Acredita que está doente;
  • Acredita que sua doença é psiquiátrica;
  • Acredita que necessita de tratamento.

Pensamento

• Alterações na forma:
  • Pensamento circunstancial;
  • Pensamento tangencial;
  • Afrouxamento de associação;
  • Fuga de ideias;
  • Interrupção de pensamento.
• Alterações no conteúdo:
  • Delírios: crenças desconectadas com a realidade, podendo ser:
    • Primários ou secundários;
    • Congruentes ou incongruentes com o humor;
    • Bizarros ou não bizarros;
    • De diversos conteúdos;
  • Obsessões: pensamentos involuntários e desagradáveis que o paciente reconhece como próprios;
  • Ideias supervalorizadas.

Psicomotricidade

• Atividade motora associada a processos mentais, não incluindo alterações relacionadas a quadros musculoesqueléticas ou neurológicos.
• Alterações comuns:
  • Tremores;
  • Tiques;
  • Espasmos;
  • Catatonia.
• Pode alterar-se quantitativamente com retardo ou aceleração.

Sensopercepção

Alterações devem ser caracterizadas quanto a:

• Tipo:
  • Alucinações;
  • Pseudoalucinações;
  • Ilusões;
  • Pensamentos intrusivos;
• Modalidade sensorial acometida;
• Alucinações auditivas devem ser categorizadas entre:
  • Elementares: um som simples e breve;
  • Complexas:
    • Primeira pessoa;
    • Segunda pessoa;
    • Terceira pessoa.

Outras funções

• Conação;
• Consciência do eu (orientação autopsíquica);
• Imaginação;
• Inteligência;
• Pragmatismo;
• Prospecção.

Exame físico

• Deve-se enfatizar os sistemas neurológico e endócrino a fim de descartar etiologias orgânicas para transtornos mentais.
• Pesquisar sinais relevantes para a história psiquiátrica (ex.: sinais de hepatopatia em alcoólatras, automutilação em pacientes com transtornos de personalidade, marcas de agulhas em usuários de drogas).
• Pesquisar efeitos colaterais de drogas psiquiátricas (ex.: obesidade, discinesia, hipotensão).

Diagnóstico psiquiátrico

Diagnóstico sindrômico

• Uma síndrome é uma associação de sinais e sintomas que evoluem em conjunto, provocada por mecanismos vários e dependente de causas diversas. Não é, portanto, caracterizada pela etiologia.
• Uma mesma entidade nosológica pode, em diferentes momentos, manifestar-se sob a forma de diferentes síndromes, e uma mesma síndrome pode estar presente em diferentes entidades nosológicas.
• Baseia-se principalmente no exame psíquico, podendo também ser levada em conta a HMA, desde que haja confiabilidade no relato.
• Exemplos de síndromes psiquiátricas:
  • Ansiosa;
  • Fóbica;
  • Obsessiva-compulsiva;
  • De conversão;
  • Dissociativa;
  • Hipocondríaca;
  • Depressiva;
  • Maníaca;
  • Mista;
  • Delirante-alucinatória;
  • Delirante/Paranoide;
  • Alucinatória;
  • Hebefrênica/Desorganizada;
  • Catatônica (hipercinética ou hipocinética);
  • Apático-abúlica;
  • De retardo mental;
  • De autismo;
  • Demencial;
  • De delirium;
  • Amnésica;
  • Anoréxica;
  • Bulímica;
  • De despersonalização-desrealização.
• Síndromes podem estar combinadas.

Diagnóstico nosológico

• Trata-se do diagnóstico de uma doença específica.
• Leva em conta o CID-11 e o DSM-5. Ambos têm abordagem categórica. Embora os sintomas psiquiátricos existam num continuum, isso facilita a classificação na prática clínica.
• Baseia-se no quadro completo do paciente, e não apenas no exame psíquico. Idealmente, baseia-se mais na etiologia que nos sintomas.

Conduta

Propedêutica

Podem (não necessariamente devem) ser solicitados:

• Hemograma;
• Bioquímica sanguínea;
• Sorologia para sífilis;
• Exame do líquor;
• Neuroimagem cerebral;
• Eletroencefalografia;
• Estudos genéticos;
• Dosagens hormonais;
• Testagem neuropsicológica;
• Psicodiagnóstico.

Terapêutica

São relatadas as medidas que visam ao tratamento do paciente, como farmacoterapia, psicoterapia, e abordagens psicossociais.

Referência(s)

• CHENIAUX, Elie, Manual de psicopatologia, 6. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2021;
• MARWICK, Katie. Crash Course Psychiatry. 5. ed. Amsterdam: Elsevier Health Sciences, 2019.