É uma doença que compromete particularmente a íntima de artérias de grande e médio calibre (elásticas e musculares). Tem elevada prevalência e gravidade potencialmente alta.

Etiopatogênese

Um dos elementos mais importantes no aparecimento das lesões ateromatosas é a agressão ao endotélio. É importante recordar que esse endotélio tem uma função não apenas física, mas também diversas funções biológicas. Ele pode ser agredido por agentes físicos (ex.: hipertensão), químicos (ex.: fumaça do cigarro), e biológicos.

Outro elemento é o acúmulo de gorduras e lipoproteínas circulantes (LDL, VLDL, e HDL), que atravessam o endotélio e acumulam-se na íntima. A agressão endotelial é importante para permitir essa passagem.

A agressão endotelial aumenta a expressão de moléculas de adesão, que permite a agregação de linfócitos e monócitos. Esses monócitos atravessam o endotélio e, como macrófagos, fagocitam as partículas lipídicas. Já os linfócitos secretam citocinas, que mantêm um processo inflamatório no local de lesão. Por fim, as plaquetas também tendem a agregar-se nos locais de lesão, e secretam produtos como PDGF, que provoca a migração de células musculares lisas da camada média para a camada íntima dos vasos, além de favorecer sua proliferação. Essas células, é importante recordar, também fagocitam lipídios, formando células espumosas. As células musculares proliferadas podem também transformar-se em miofibroblastos, com capacidade contrátil e de síntese de matriz extracelular (especialmente fibras colágenas).

Fatores de risco

• Genéticos (incluindo algumas doenças raras que favorecem a formação ateromatosa por defeitos no metabolismo lipídico);
• Ambientais:
  • Dislipidemia (particularmente hipercolesterolemia);
  • Hipertensão arterial;
  • Tabagismo;
  • Diabetes melito;
  • Obesidade;
  • Síndrome metabólica;
  • Sedentarismo;
• Idade.

Lesões

Estrias lipídicas

Manchas amareladas macroscopicamente visíveis, oriundas de depósitos lipídicos na íntima de artérias. São completamente assintomáticas.

Sua formação pode se iniciar logo nas primeiras décadas de vida. Daí, elas podem regredir, estacionar, ou progredir para formação de ateromas.

Placas ateromatosas (ateromas)

São as lesões mais importantes presentes na aterosclerose. Geralmente, são lesões múltiplas na íntima das artérias. Normalmente, são amareladas. Possuem formas e tamanhos variados. Caracteristicamente, formam uma protrusão para o interior da parede vascular, reduzindo, assim, a luz do vaso. Sua forma e tamanho variam.

Microscopicamente, são constituídos por células (especialmente células musculares lisas, macrófagos, mas também número variado de outros leucócitos, especialmente linfócitos, e fibroblastos), material extracelular (substância fundamental amorfa e fibras colágenas), e, importantemente, lipídios, que podem ser intra ou extracelulares.

Os lipídios intracelulares estão contidos em macrófagos ou em células musculares lisas. Nas células musculares, formam as chamadas células espumosas. Já os lipídios extracelulares estão presentes especialmente na forma de cristais de colesterol.

Em muitos dos locais alterados por ateromas, há deposição de sais de cálcio, formando zonas de calcificação.

Ateromas são formados por um núcleo lipídico (normalmente central, constituída por gorduras e fragmentos celulares), uma capa fibrosa. De acordo com a constituição desse conjunto de núcleo e capa fibrosa, a placa pode ser mole (vulnerável, com capa fibrosa pouco desenvolvida ou ausente, numerosos leucócitos) ou dura (estável, com predominância ou exclusividade de capa fibrosa).

Placas complicadas

As placas podem desenvolver complicações como:

• Hemorragia (dentro da lesão);
• Perda do revestimento endotelial (as placas costumam ser revestidas pelo endotélio, mas ele pode ser destruído), causando:
  • Erosão/Ulceração (perda do revestimento epitelial);
  • Fissuras/Rachaduras;
• Trombose (com potencial oclusivo).

Localizações principais de ateromas

• Aorta (especialmente aorta abdominal);
• Ramos principais da aorta:
  • Cerebrais;
  • Coronárias;
  • Mesentéricas;
  • Renais;
  • Membros inferiores.

Consequências e complicações

A principal consequência da aterosclerose é a obstrução arterial, que pode manifestar-se como isquemia. A isquemia pode ser aguda (infarto) ou crônica, especialmente no coração, no SNC, nos rins, nos intestinos, e nos MMIIs.

Mecanismos causadores de obstrução arterial incluem:

• O próprio ateroma;
• Hemorragia no ateroma;
• Trombose (o binômio ateroma-trombose é altamente prevalente e relevante na prática clínica);
• Embolia;
  • Tromboembolia;
  • Ateroembolia;
• Vasoespasmo.

Outra consequência possível é a dilatação arterial (aneurisma). Resulta do enfraquecimento da parede vascular, normalmente por lesão ou compressão da camada média dos vasos (responsável por sua resistência) pelo ateroma. Costuma ocorrer na aorta abdominal, próximo à bifurcação das artérias ilíacas. Pela baixa resistência do vaso no aneurisma causado por ateroma, existe um alto risco de ruptura.

Referência(s)

Aula do professor Geraldo Brasileiro Filho.