Aneurismas são dilatações arteriais patológicas. No caso dos aneurismas congênitos, o indivíduo não nasce com um aneurisma, mas sim com uma fragilidade vascular que predispõe, ao longo do tempo, a formação de aneurismas.

Etiologias do AVE hemorrágico

• HAS;
• Aneurisma cerebral (80%);
• Malformações vasculares:
  • Arteriovenosas;
  • Fístula dural;
  • Cavernoma;
• Dissecção arterial;
• Angiopatia amiloide;
• Distúrbio de coagulação;
• Indeterminada (10%).

Tipos de aneurismas cerebrais

• Saculares:
  • Congênito;
  • Micótico;
  • Associado a malformação arteriovenosa;
• Fusiforme (aterosclerose);
• De Charcot-Bouchard (HAS);
• Dissecante;
• Traumático.

Epidemiologia

• 0,2-7,9% da população possui à autópsia;
• São múltiplos em 20% dos casos;
• Desenvolvem-se em qualquer idade, mas o sangramento ocorre principalmente entre 50-60 anos;
• Associam-se a:
  • Doença do rim policístico;
  • Displasia fibromuscular;
  • Doença do tecido conjuntivo;
  • Síndromes familiares (1% dos casos).

Ruptura

• O sangramento ocorre a qualquer momento, sendo:
  • 1/3 durante o sono;
  • 1/3 durante atividades habituais;
  • 1/3 durante esforço.
• Fatores de risco:
  • Tabagismo;
  • HAS;
  • Uso de cocaína;
  • Aneurisma grande (principal).

Quadro clínico

• Caso não se rompa, o aneurisma é completamente assintomático.
• O sangramento oriundo da ruptura do aneurisma pode ser drenado para o espaço subaracnoide, ventrículos, ou parênquima cerebral. Independentemente da drenagem, provocara SHIC e irritação neuronal, podendo causar também:
  • Irritação meníngea (espaço subaracnoide);
  • Lesão neuronal (parênquima).
• Sintomas são súbitos:
  • SHIC:
    • Cefaleia (frequente);
    • Vômitos;
    • Coma;
    • Convulsões;
  • Irritação meníngea:
    • Rigidez nucal;
    • Febre;
  • Lesão neuronal: déficits focais.

Diagnóstico

Confirmação da hemorragia

• TC: sensibilidade de 95% no primeiro dia, e 50% no sétimo (reabsorção do sangue), devendo, portanto, o diagnóstico ser precoce.
• Punção lombar: caso a TC seja negativa, mas haja suspeita clínica de sangramento anterior, a punção lombar revelará resquícios de sangue.

Investigação da etiologia

• Exames disponíveis:
  • Angio TC: permite estudo detalhado dos vasos, com visualização de dilatações aneurismáticas;
  • Angio RM: idem;
  • Angiografia: cateterismo.

	Angio TC	Angio RM	Angiografia
Invasivo	Não	Não	Sim
Uso de contraste	Sim	Não	Sim
Custo	Baixo	Intermediário	Alto
Sensibilidade	95%	95%	99,9%
Tempo para realização	Baixo	Intermediário	Alto

• Indicações:
  • Investigação de hemorragia subaracnoidea espontânea: angio TC ou angiografia;
  • Angio TC negativa, com alta suspeita clínica: angiografia;
  • Pesquisa de aneurisma familiar: angio RM.

Aneurisma roto

História natural

Sangramento

• 10-15% dos pacientes falecem antes do atendimento.
• Dos que sobrevivem ao sangramento, a chance de ressangramento é:
  • 4% no primeiro dia;
  • 1,5% ao dia nos primeiros 13 dias;
  • 30% no primeiro mês;
  • 50% nos primeiros 6 meses.
• Dos que ressangram, 45% morrem.

Vasoespasmo cerebral

• Após o sangramento, a parede das artérias reage ao sangue subaracnoide, com alterações na histologia:
  • Espessamento da adventícia;
  • Presença de células inflamatórias;
  • Necrose da camada muscular;
  • Espessamento da íntima (proliferação muscular).
• Ocorre em 3-14 dias do sangramento, com manifestações clínicas em 20-30% dos pacientes e angiográficas em 30-70%.
• Leva a isquemia em 30% dos casos.
• Fatores de risco:
  • Grande volume de sangue subaracnoide;
  • Idade avançada;
  • Tabagismo;
  • HAS;
  • Doença clinicamente grave.
• A classificação de Fisher determina o risco de o paciente desenvolver vasoespasmo cerebral:

Grau	Sangue na TC	Risco
1	Ausente	Baixo
2	Difuso ou com espessura < 1 mm	Baixo a moderado
3	Localizado e/ou com espessura > 1 mm	Moderado
4	Intraparenquimatoso ou intraventricular, com ou sem sangue subaracnoide	Baixo

• O quadro clínico é de piora neurológica rápida e progressiva entre 3-14 dias do sangramento, após exclusão de causas sistêmicas.
• Propedêutica:
  • TC de crânio (principal);
  • Doppler transcraniano;
  • RM com perfusão;
  • Angiografia.

Tratamento

Tem por objetivos evitar o ressangramento e prevenir e/ou reduzir danos do vasoespasmo.

Ressangramento

• Abordagem endovascular (embolização);
• Abordagem cirúrgica (clipagem), mais indicada a aneurismas maiores.

Vasoespasmo cerebral

• O paciente deve ter parâmetros clínicos (temperatura, natremia, e hidratação) cuidadosamente monitorizados.
• Administra-se nimodipina 60 mg VO de 4/4 hrs.
• Induz-se hipertensão e hipervolemia (terapia dos 2 H’s) para evitar consequências deletérias de isquemia cerebral.
• Caso medidas clínicas falhem, realiza-se angioplastia (sem stent) endovascular. É uma urgência, pois os melhores resultados são obtidos até 12 h após o início dos sintomas.

Prognóstico

• Vasoespasmo leva a morbidade importante em 7% dos pacientes, e a óbito em 7%;
• 30% dos sobreviventes apresentarão déficits de moderado a importante;
• Após tratamento, a mortalidade final é de 45% (entre 32-67%), por deterioração neurológica, vasoespasmo, e/ou complicações sistêmicas.

Aneurisma não roto

Chance de ruptura relaciona-se principalmente ao tamanho do aneurisma. Considerando riscos e benefícios, a conduta, em geral, é:

• < 5 mm: acompanhamento com angio RM;
• > 7 mm: tratamento endovascular ou cirúrgico, especialmente se 10 mm.

Entre 5-7, a conduta deve ser mais individualizada.

Referência(s)

Aula do professor Alexandre Varella Giannetti.