Fases do pós-operatório

• Imediato: primeiras 24 h após a cirurgia;
• Mediato: depois das primeiras 24 h após a cirurgia, antes da alta hospitalar. O tempo nessa fase é medido em dias do pós-operatório (DPOs);
• Tardio: da alta hospitalar à alta ambulatorial.

Evolução médica pós-operatória

Deve ser correta e legivelmente (é preferível que seja eletrônica) registrada no prontuário para fins:

• De comunicação interprofissional;
• De auditoria e cobrança;
• Científicos;
• Médico-legais (é necessário que se estabeleça que o paciente foi visto, orientado, e examinado).

Exemplo de evolução:

Cirurgia Geral • Data/Hora • Diagnóstico: apendicite aguda perfurada • DPO e procedimento realizado: 4º DPO apendicectomia • Medicamentos em uso: 4º dia gentamicina + metronidazol • Comorbidades: DM tipo 2 • Balanço hídrico e sinais vitais: BH +100 mL, tax 38ºC¨C17C• ¨C18CQueixas e intercorrências: dor abdominal e vômitos¨C19C• ¨C20CExame físico: dor e distensão abdominal¨C21C• ¨C22CResultado de exames: USG de abdome: abcesso intra-abdominal¨C23C• ¨C24CHipótese diagnóstica: mantida + abcesso intra-abdominal¨C25C• ¨C26CConduta: drenagem percutânea guiada por USG¨C27CNome legível, CRM, e assinatura¨C28C

Prescrição de cuidados

Elementos da prescrição

1. Alergias;
2. Dieta:
   1. Dieta oral;
   2. Dieta enteral;
3. Evolução do paciente:
   1. Orientações para aferir dados vitais;
   2. Orientações para medição de diurese, se indicado;
   3. Orientações para cálculo de balanço hídrico, se indicado;
4. Medidas não farmacológicas:
   1. Posição do paciente;
   2. Medidas preventivas para atelectasias, escaras, e trombose;
5. Cuidados com feridas:
   1. Cuidados com cateteres;
   2. Cuidados com drenos;
   3. Cuidados com feridas propriamente ditas;
   4. Cuidados com estomias;
6. Oxigênio suplementar;
7. Medicações;
8. Acessos intravenosos:
   1. Hidratação venosa;
   2. Prescrição anexa de nutrição parenteral;
   3. Hemoterapia;
9. Definição de anormalidades a serem comunicadas, responsável por atendê-las, e bipe/ramal interno.

Dieta

Dieta oral

Na maioria dos pacientes, poderá ser iniciada assim que ele esteja suficientemente desperto da anestesia geral e, portanto, capaz de deglutir alimentos sem risco de aspiração. Em alguns pacientes (ex.: submetidos a cirurgias esofágicas ou bariátricas), pode ser necessário prescrever o aumento progressivo de consistência da dieta.

A prescrição da dieta é encaminhada à nutrição e dietética do hospital, que a elabora conforme orientações do médico, que pode determinar que a dieta seja:

• Suspensa (jejum);
• Líquida restrita (líquidos claros);
• Líquida completa;
• Pastosa;
• Branda;
• Livre;
• Específica (ex.: baixa em sódio para pacientes de HAS, baixa em carboidratos para pacientes de DM, sem algum elemento ao qual o paciente seja alérgico ou intolerante…).

Dieta enteral

É, em geral, prescrita a pacientes que passaram por certas cirurgias digestivas. As vias de acesso incluem:

• Cateter nasogástrico (Levine): indicada em casos de obstrução intestinal. Trata-se de um tubo rígido de PVC, que pode causar complicações no longo prazo. Tem também a função de sugar secreções gástricas;
• Cateter nasoentérico (Dobb-Hoff): indicado em casos que a dieta enteral deverá ser mantida a longo prazo, pois é um cateter mais maleável, que não drena secreções;
• Jejunostomia.

A prescrição deve englobar:

• Tipo (padrão, diabético, etc);
• Volume e posologia;
• Velocidade de infusão.

Nutrição parenteral

Caso o paciente tenha previsão de dieta oral suspensa por longos períodos, uma dieta parenteral específica deverá ser prescrita por nutrólogo. As vias de infusão incluem acesso venoso central e periférico.

Dados vitais

Dados vitais podem ser medidos de forma contínua (pacientes graves) ou periódica, por meio de exame físico. Parâmetros comumente avaliados incluem:

• FC;
• FR;
• Temperatura corporal;
• PA;
• Glicemia periférica;
• Saturação de oxigênio;
• Pressão de CO2.

Diurese e balanço hídrico

Em alguns pacientes, pode ser necessária a medida da diurese, que pode ser feita por mensuração contínua (cateter vesical) ou mensuração das micções em recipiente específico (“marreco”). Isso é feito pela enfermagem, sob prescrição.

Pode-se, ainda, solicitar que seja calculado o balanço hídrico do paciente (cálculo de perdas e ganhos de líquidos).

Cuidados não medicamentosos

A prescrição do paciente deverá incluir todas as medidas não-farmacológicas que deverão ser tomadas em seu cuidado.

Uma das mais comuns e universais é o estímulo precoce à deambulação ou, caso não seja possível, de movimentação no leito, pois isso previne atelectasias, dismotilidade intestinal, escaras, e TVP.

Também é comum prescrever a posição em que o paciente deve permanecer no leito.

Prevenção de atelectasias

Inclui medidas especialmente importantes a pacientes com dor torácica ou abdominal, e incluem:

• Estímulo à tosse;
• Estímulo à inspiração profunda;
• Fisioterapia respiratória;
• Fluidificação das secreções nasorrespiratórias por nebulização de soro.

Prevenção de escaras

Escaras de decúbito ou úlceras de pressão podem ocorrer a pacientes confinados ao leito, especialmente em regiões de protuberância óssea. Medidas preventivas incluem:

• Higiene apropriada;
• Colchão de espuma (“caixa de ovo”).

Prevenção de TVP

Medidas não-farmacológicas de prevenção à TVP incluem a movimentação dos membros e o uso de meias de compressão em casos indicados.

Cuidados com feridas

Cateteres

Hospitais de ponta costumam ter uma equipe de enfermagem especialmente designada aos cuidados com cateteres. Mas as medidas essenciais desse processo são:

• Garantir boa fixação;
• Não deixar recipientes ligados a cateteres no chão;
• Prevenção de infecções;
• Prevenção de feridas.

Drenos

Diferentemente dos cateteres, drenos são usados em cavidades virtuais em vez de órgãos verdadeiros. Cuidados com eles incluem:

• Manutenção do curativo;
• Exame diário:
  • Posicionamento;
  • Verificação do material drenado;
• Realização de curativo oclusivo após sua retirada.

Feridas

Feridas simples podem ser cuidadas pela enfermagem geral, com troca de curativo e verificação de sinais de deiscência, hiperemia, infecção, ou ruptura de pontos. Já feridas complexas (ex.: fístulas e laparotomias) exigem cuidado de equipe especializada de enfermagem.

Estomias

Existem enfermeiros (estomaterapeutas) especializados no cuidado com estomas. Medidas gerais incluem a prevenção e o tratamento de dermatites (uso de pastas, pós, e placas protetoras próprias) e prolapsos.

Traqueostomias merecem atenção especial, pois oferecem risco de aspiração.

Oxigênio suplementar

Pode ser oferecido ao paciente por ventilação não invasiva ou por ventilação mecânica. Nesta última, os parâmetros, muitas vezes definidos pela fisioterapia respiratória, incluem:

• Frequência respiratória;
• Fração inspirada de O2;
• Pressão;
• Volume.

Medicação pós operatória

Analgesia

A analgesia adequada do paciente inicia-se no peroperatório, com o emprego de bloqueios locais e regionais. Em alguns casos, cateteres de analgesia são deixados no paciente para cuidado pós-operatório.

Via de regra, no pós-operatório, emprega-se analgesia venosa ou oral, fixa ou sob demanda do paciente. A analgesia sob demanda é indicada a cirurgias que cujos ferimentos não necessariamente exigirão analgesia, e a fixa é oferecida já preventivamente em procedimentos em que se espera muita dor.

Fármacos empregados incluem:

• Dipirona;
• Paracetamol: disponível somente em via oral, com previsão de disponibilização por via venosa no território brasileiro;
• AINEs: devem ser empregados cuidadosamente em pacientes em risco para gastrites e/ou insuficiência renal;
• Opioides: normalmente, são empregados como medicações “de resgate”, sendo a primeira escolha apenas em cirurgias muito dolorosas.

Antibióticoterapia

Pode ter indicação terapêutica ou profilática no pós-operatório.

Anti-eméticos

São indicados a pacientes com fatores de risco para náuseas e vômitos, que incluem:

• Fatores de risco individuais:
  • Sexo feminino;
  • História prévia de náusea e vômitos (pós-operatório ou viagens);
  • Não fumantes;
  • Idade inferior a 50 anos;
• Fatores de risco relacionados ao procedimento:
  • Procedimentos prolongados;
  • Anestesia geral;
  • Anestesia inalatória e óxido nítrico;
  • Uso de opioides;
  • Neurocirurgias;
  • Cirurgias oftalmo e otorrinolaringológicas;
  • Cirurgias abdominais e ginecológicas;
  • Dor pós-operatória.

Opções medicamentosas incluem:

• Ondansetrona (1ª linha);
• Metoclopramida (2ª linha, risco de efeitos extrapiramidais);
• Dexametasona (após a anestesia, sem prolongamento para o período pós-operatório).

Antissecretores

Inibidores de bomba de prótons e/ou antagonistas dos receptores H2 podem ser indicados a pacientes

com fatores de risco para lesão aguda de mucosa gastroduodenal, que incluem:

• Cirurgias de grande porte;
• Politraumatismo;
• Doenças graves (sepse, SIRS, choque…).

Profilaxia de TVP

Para pacientes em alto risco de TVP, pode ser prescrita heparinoprofilaxia (via subcutânea) com heparina não fracionada ou heparina de baixo peso molecular.

Referência(s)

Aula do professor Bernardo Almeida Campos.