Prevenção

A cirurgia e a anestesia são procedimentos que sobrecarregam o sistema cardiovascular. É, portanto, necessário que o paciente tenha boa reserva funcional para ser operado.

Fatores de risco do paciente

• Diabetes melito;
• Doença tireoideana;
• Insuficiência adrenal;
• Obesidade;
• Doenças hematológicas;
• Insuficiência renal;
• Hipertensão pulmonar;
• Asma e DPOC (PO2 < 60 mmHg e/ou PCO2 > 50 mmHg);
• Tabagismo.

Fatores de risco da cirurgia

• Alto risco (≥ 5%):
  • Vasculares arteriais de aorta;
  • Vasculares periféricas;
  • Urgência ou emergência;
• Intermediário risco (1-5%):
  • Endarterectomia de carótida;
  • Correção endovascular de aneurisma de aorta abdominal;
  • Cabeça e pescoço;
  • Intraperitoniais e intratorácicas;
  • Ortopédicas;
  • Prostáticas;
• Baixo risco (< 1%):
  • Endoscópicas;
  • Superficiais;
  • Catarata;
  • Mamárias;
  • Ambulatoriais.

Sinais de alerta

Alguns sinais, caso observados na avaliação clínica, podem sugerir patologia cardiovascular que aumente o risco de complicações pós-operatórias deste sistema:

• Dispneia;
• Palpitações;
• Hipotensão;
• Edema;
• Tonturas;
• HAS;
• Precordialgia;
• Síncope;
• Arritmias;
• Tosse;
• Sibilos;
• Expectoração;
• Crepitações;
• Taquipneia;
• Tabagismo;
• Baixa capacidade funcional (< 4 METs);
• Limitação de movimento.

Condições cardiovasculares graves

• SCA;
• Doenças instáveis da aorta torácica;
• EAP;
• Choque cardiogênico;
• ICC classes III ou IV;
• Angina classes III ou IV;
• Bradi ou taquiarritmias graves (BAVT, TV);
• HAS não controlada (PA > 180 x 110 mmHg);
• FA de alta resposta (FC > 120 bpm);
• HP sintomática.

Situações de risco proibitivo a cirurgias eletivas

• Descompensação cardíaca;
• IAM nos últimos 3 meses;
• Congestão venosa central;
• Child-Pugh-Turcotte classe C;
• Creatinina > 2 mg/dL;
• Glicemia > 180 mg/dL.

Situações de encaminhamento ao especialista para avaliação pré-operatória

• Risco de DAC;
• Obesidade;
• Diabetes melito;
• Idade > 70 anos;
• Tabagismo prolongado;
• Asma e DPOC;
• Cirurgias de grande porte.

Exames relevantes a pacientes de alto risco

• Avaliação de função de VE em repouso;
• Testes não invasivos para detecção de isquemia miocárdica;
• Cineangiocoronariografia;
• Biomarcadores.

Síndromes coronarianas agudas

Compostas pela angina instável e pelo IAM.

Infarto agudo do miocárdio

• Manifestações clínicas:
  • Alterações do segmento ST e por ondas Q patológicas no ECG (permitem detecção peroperatória);
  • Sintomas de isquemia;
  • Exame de imagem com perda miocárdica ou alteração segmentar nova;
  • Elevação e queda de troponina;
  • Trombo intracoronário visto no cateterismo.
• Tipos:
  1. Espontâneo, ruptura na placa instável;
  2. Redução da oferta de O2, placa estável, obstrução grave;
  3. Relacionado a morte cardíaca súbita;
  4. Associado a procedimento percutâneo ou a trombose de stent intracoronário;
  5. Associado a cirurgia de revascularização miocárdica.
• Prevenção:
  • Estatinas;
  • AAS (suspender 7 dias antes em cirurgias gerais, manter em cirurgias coronárias);
  • Betabloqueadores (iniciar com antecedência da cirurgia);
  • Revascularização miocárdica.

Arritmias

• Em ordem de frequência:
  1. Fibrilação atrial;
  2. Taquicardia supraventricular não específica;
  3. Flutter atrial.
• Bastante frequentes no pós-operatório, especialmente entre o 3º e o 4º dias.
• Fatores de risco:
  • Idade avançada;
  • Insuficiência cardíaca;
  • Doenças valvares;
  • Extrassístoles atriais prévias;
  • ASA III e IV;
  • Hipocalemia, hipomagnesemia.
• Conduta:
  • Prevenção de tromboembolismo na fibrilação atrial;
  • Tratar causa base na taquicardia supraventricular.

Insuficiência cardíaca aguda e edema agudo de pulmão

• Complicação rara, mas grave.
• Geralmente secundária a doença cardíaca desconhecida ou descompensada:
  • Insuficiência cardíaca;
  • Suspensão pré-operatória de medicações;
  • Valvopatias;
  • IAM perioperatório;
  • Arritmias;
  • HAS;
  • Administração excessiva de fluidos.

Tromboembolismo venoso

Trombose venosa profunda

• Classificação:
  • De MMII:
    • TVP proximal;
    • TVP distal;
    • Tromboflebite superficial;
  • De veias cavas;
  • Da pelve;
  • De MMII;
  • Do seio cavernoso.
• Fatores de risco:
  • Mobilidade reduzida;
  • Idade > 55 anos;
  • História prévia de TEV;
  • Varizes;
  • Obesidade;
  • Gravidez;
  • Estrogênios exógenos.
• Etiologias:
  • Trombofilias;
  • IAM;
  • AVC;
  • DPOC;
  • Doença reumatológica ativa;
  • Infecções;
  • Internação em CTI;
  • Uso de cateteres;
  • ICC classes III e IV;
  • Câncer;
  • Quimioterapia.
• Manifestações clínicas:
  • Dor;
  • Edema;
  • Sensação de peso;
  • Impotência funcional;
  • Hipersensibilidade local;
  • Hipertermia local;
  • Circulação colateral venosa superficial;
  • Cianose;
  • Dor na panturrilha à dorsiflexão passiva do pé (sinal de Homans).

• Diagnósticos diferenciais:
  • Rotura muscular com hematoma (síndrome da pedrada);
  • Hemorragia espontânea ou hematoma;
  • Artrite, sinovite, miosite;
  • Erisipela, celulite, linfangite;
  • Rotura de cistos de Baker;
  • Linfedema, lipedema, varizes;
  • Compressão venosa extrínseca;
  • Anasarca, gravidez.
• Evolução natural sem tratamento:
  1. TVP distal assintomática;
  2. TVP distal sintomática;
  3. TVP femoro-poplítea;
  4. TVP ilio-femoral;
  5. Phlegmasia alba dolens;
  6. Phlegmasia cerulea dolens;
  7. Gangrena venosa.
• Tratamento em fase aguda:
  • Anticoagulação farmacológica;
  • Cuidados posturais:
    • Deambulação;
    • Drenagem postural (Trendelenbug);
  • Tratamento invasivo:
    • Trombectomia venosa;
    • Fibrinólise;
    • Interrupção de veia cava inferior.
• Tratamento em fase tardia:
  • Anticoagulação oral;
  • Compressão elástica.

Tromboembolia pulmonar

• Oclusão de vasos pulmonares após desprendimento de trombo originário de TVP, que nem sempre é sintomática.
• Manifestações clínicas:
  • Dispneia;
  • Hemoptise;
  • Dor pleurítica;
  • Taquicardia;
  • TVP.
• Propedêutica:
  • Gasometria;
  • RX;
  • ECG;
  • TC contrastada;
  • Cintilografia perfusiva;
  • Angiografia pulmonar;
  • Medição de pressão na artéria pulmonar e no ventrículo direito.
• Outros tipos de embolia incluem:
  • Gordurosa;
  • Tumoral;
  • Por gases;
  • Do líquido amniótico;
  • Pulmonar séptica;
  • Do cateter.
• Determinantes de gravidade:
  • Grau de obstrução da circulação pulmonar (tolerável até 50%, grave a partir de 75%);
  • Estado cardiopulmonar prévio;
  • Repetição dos episódios.
• Tratamento (conforme gravidade):
  • Anticoagulação;
  • Fibrinólise;
  • Trombectomia.

Referência(s)

Aula do professor Renato Bráulio.