O refluxo gastroesofágico é um evento fisiológico e sem repercussões clínicas, resultante do relaxamento do esfíncter esofágico inferior (EEI). No entanto, a doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) é uma afecção crônica caracterizada pelo fluxo retrógrado crônico de conteúdo gastroduodenal, causando sinais e/ou sintomas, associados ou não a lesões teciduais.

Etiopatogênese

• Doença multifatorial:
  • Defeitos (anatômicos e/ou funcionais) da junção esofagogástrica;
  • Estados de hipersecreção gástrica;
  • Distúrbios funcionais ou mecânicos do esvaziamento gástrico (transbordamento);
  • Distúrbios do esvaziamento esofágico (não clareamento).
• Causas:
  • Hérnia hiatal por deslizamento;
  • Hipotonia do EEI;
  • Gastroparesia;
  • Relaxamento transitório do EEI;
  • Obesidade;
  • Peristaltismo esofágico ineficiente.

Quadro clínico

• Sintomas típicos:
  • Pirose (dor retroesternal em queimação);
  • Regurgitação de conteúdo gástrico.
• Outros sintomas:
  • Dor torácica não cardíaca;
  • Eructações;
  • Disfagia;
  • Odinofagia;
  • Queimação epigástrica;
  • Sialorreia.
• Sintomas extroesofágicos (atípicos):
  • Associações bem estabelecidas:
    • Tosse crônica;
    • Laringite crônica (disfonia);
    • Pigarro;
    • Asma;
    • Erosão dentária;
  • Associações sugeridas:
    • Faringite;
    • Globus faríngeo;
    • Sinusite crônica;
    • Fibrose pulmonar idiopática;
    • Otite média recorrente (com ou sem otalgia).
• Sinais de alarme:
  • Disfagia;
  • Odinofagia;
  • Anemia;
  • Hemorragia digestiva;
  • Emagrecimento;
  • Dor torácica;
  • Dor epigástrica persistente;
  • Vômitos;
  • História familiar de câncer.

Diagnóstico

• Anamnese:
  • Intensidade, frequência, e duração dos sintomas;
  • Fatores de melhora e piora;
  • Evolução;
  • Impacto na qualidade de vida.
• Alguns protocolos sugerem frequência mínima de 2x/semana e duração mínima de 4 semanas para fechar o diagnóstico.
• Presença ou gravidade de esofagite e de esôfago de Barrett aumentam com o tempo (iniciam-se após cerca de 6 meses, intensificam-se especialmente após cerca de 2 anos).
• Pode-se optar por prova terapêutica sem realização de EDA em caso de:
  • Pacientes < 40 anos;
  • Manifestações típicas;
  • Sintomas há menos de 2 anos;
  • Ausência de sinais de alarme.

Diagnósticos diferenciais

• Distúrbios motores do esôfago (acalasia);
• Dispepsias funcionais;
• Neoplasia gástrica;
• Esofagite eosinofílica;
• Pirose funcional;
• Hipersensibilidade ao refluxo.

Propedêutica complementar

• EDA: detecta e classifica esofagite, diagnostica complicações, exclui neoplasia;
• REED/TC de tórax: diagnóstico de hérnias hiatais, encurtamento esofágico, acalasia, e dismotilidade gastroesofágica;
• pHmetria esofágica de 24 h: padrão-ouro no diagnóstico de DRGE, bem indicada em caso de:
  • Sintomas atípicos;
  • Sintomas extraesofágicos;
  • Ausência de esofagite;
  • Esofagite não erosiva ou esofagite erosiva leve;
  • Falha terapêutica;
• Manometria esofágica: avaliar pressão, peristaltismo, e motilidade do corpo esofágico e pressão no EEI, bem indicada em caso de:
  • Disfagia, odinofagia, e/ou emagrecimento (absoluta);
  • Pré-operatório (relativa);
• Cintilografia: não invasivo, bem tolerado, avalia tempo de esvaziamento gástrico;
• pHimpedanciometria: combina informações de pH e transporte do bolo alimentar, permitindo diagnosticar não apenas o refluxo ácido como também o alcalino.

Complicações

• Esofagite erosiva: disfagia, odinofagia, e emagrecimento (dismotilidade esofágica);
• Estenose péptica: mecanismo de defesa, levando a disfagia progressiva e odinofagia;
• Úlcera esofágica péptica: risco de HDA, associação ao uso de AINEs;
• Esôfago de Barrett/Adenocarcinoma.

Tratamento

Tratamento clínico

Medidas comportamentais

• Elevar a cabeceira da cama (15 cm);
• Limitar ingestão dos seguintes alimentos (caso associados com os sintomas):
  • Gordurosos;
  • Cítricos;
  • Café;
  • Bebidas alcoólicas;
  • Bebidas gasosas;
  • Menta;
  • Hortelã;
  • À base de tomate;
  • Chocolate;
• Evitar medicamentos:
  • Colinérgicos;
  • Teofilina;
  • BCCs;
  • Alendronato;
• Evitar deitar-se nas 2 h posteriores às refeições;
• Evitar refeições copiosas;
• Interromper o tabagismo;
• Perder peso.

Medidas farmacológicas

• Limitar a acidez gástrica:
  • Inibidores da bomba de próton (padrão-ouro);
  • Sais alcalinos;
  • Bloqueadores dos receptores H2;
• Procinéticos.

Tratamento cirúrgico

Indicações

• Indicações principais:
  • Refratariedade ao tratamento clínico:
    • Controle parcial dos sintomas;
    • Regurgitação importante apesar de alívio sintomático;
  • Pacientes em que é exigido tratamento de manutenção com IBPs (especialmente se jovens e/ou com baixo risco cirúrgico);
  • Intolerância ao tratamento clínico prolongado;
  • Presença de complicações da DRGE;
  • Grandes hérnias hiatais de deslizamento;
  • Sintomas extraesofágicos.
• Importante avaliar possíveis causas de refratariedade ao tratamento clínico antes de indicar cirurgia:
  • Uso incorreto de medicações;
  • Não adesão às medidas comportamentais;
  • Refluxo não ácido;
  • Diagnóstico incorreto;
  • Distúrbio de motilidade associado.
• Indicação cirúrgica deve ser feita cuidadosamente em pacientes:
  • Idosos e/ou com alto risco cirúrgico;
  • Obesos graus 2 ou 3 (estimular perda de peso prévia ou avaliar cirurgia bariátrica);
  • Psiquiátricos, drogadictos, ou com déficits cognitivos;
  • Com condições que aumentem a pressão intra-abdominal (ex.: abdominoplastia).

Técnica

Confecção de válvula antirrefluxo e correção de defeitos mecânicos, preferencialmente por via laparoscópica.

Prognóstico

• Consequências naturais:
  • Disfagia temporária;
  • Dificuldade para eructar;
  • Agravamento de meteorismo/flatulência.
• Complicações:
  • Disfagia persistente;
  • Estase gástrica/Síndrome do gás retido;
  • Recidiva.

Esôfago de Barrett

Substituição de epitélio escamoso esofágico por epitélio colunar de padrão intestinal, resistente ao refluxo (epitélio metaplásico de Barrett), que ocorre em decorrência de DRGE grave e prolongada.

Epidemiologia

• Predomina em homens brancos, de 45-60 anos;
• Pode estar presente 20 anos antes do diagnóstico;
• Descrito em 4-10% dos pacientes submetidos a EDA;
• Superdiagnosticado (deve-se repetir a EDA com múltiplas biópsias em centros de referência sempre que houver suspeita).

História natural

• Lesão precursora de adenocarcinoma de esôfago (10% dos casos evoluirão para adenocarcinoma);
• Regride em 55% dos pacientes submetidos a procedimento antirrefluxo, porém, questiona-se na literatura se a suposta regressão não trata-se, na verdade, de reepitelização e cicatrização sobre o epitélio metaplásico (que, portanto, deveria seguir sob vigilância endoscópica).

Manejo

• Se não houver displasia:
  • Tratar DRGE;
  • Realizar EDA com biópsias (anualmente nos primeiros 2 anos, depois a cada 2-3 anos) para descartar displasia.
• Se houver displasia de baixo grau: vigilância a cada 6-12 meses.
• Se houver displasia de alto grau ou neoplasia: avaliar esofagectomia subtotal com esofagogastroplastia.
• Em pacientes com contraindicação cirúrgica, pode-se realizar um dos seguintes:
  • Dissecção endoscópica submucosa (lesão superficial);
  • Ablação endoscópica;
  • Vigilância endoscópica a cada 3 meses.
• Cirurgia é especialmente importante, pois:
  • Pacientes com Barrett tendem a ter DRGE mais grave, para a qual a cirurgia é mais eficaz no controle;
  • Uso de IBPs não impede o refluxo, e não neutraliza o refluxo alcalino;
  • Epitélio de Barrett é menos sensível, dificultando a associação entre melhora dos sintomas e resposta ao tratamento clínico;
  • Refluxo biliar tem importante papel na carcinogênese.

Referência(s)

Aula do professor Marco Antônio Rodrigues.