Princípios gerais da anestesia

• O objetivo da anestesia é a depressão reversível do sistema nervoso central, para que haja perda da percepção de estímulos externos.
• O bloqueio pode ser realizado a nível central, neuraxial, ou periférico.
• Componentes desejáveis da anestesia:
  • Inconsciência;
  • Amnésia;
  • Analgesia;
  • Imobilidade;
  • Atenuação das respostas autonômicas (especialmente adrenérgicas) ao estímulo nóxico (mecânico, térmico, ou químico).

Medicamentos empregados em anestesia

Anestésicos inalatórios

• Fornecem todos os componentes desejáveis da anestesia.
• Atuam em sítios moleculares de sódio, cálcio, e da proteína G, especialmente no tálamo. O tálamo é responsável pela consciência e pela regulação da atividade autonômica.
• Causam perda de consciência semelhante ao sono profundo (estágio 3 do sono).
• CAM: concentração alveolar mínima em que 50% dos pacientes não reage a um estímulo nóxico.

Hipnóticos clássicos

• Tiopental: causa inconsciência e diminuição do gasto energético neuronal (neuroproteção), porém, é histaminérgico e hipotensor;
• Propofol: causa inconsciência, economia de sinapses (diminuindo gasto energético e levando a neuroproteção), e analgesia discreta, porém, é hipotensor;
• Etomidato: causa inconsciência, e, por atuar estabilizando os centros pressóricos bulbares, não provoca hipotensão, mas pode causar insuficiência adrenal.

Benzodiazepínicos

Têm efeito dose-dependente, que passa de ansiólise para sedação consciente, para sonolência, para inconsciência.

Midazolam

Não é um hipnótico clássico (embora cause sonolência de forma dose-dependente), mas provoca forte amnésia anterógrada.

Opioides

Provocam importante analgesia pela interação com receptores presentes em todo o organismo.

Relaxantes neuromusculares

Atuam na junção neuromuscular de forma a causar imobilização, podendo ser despolarizantes ou adespolarizantes.

Cetamina/Quetamina

• Atua em receptores NMDA.
• Causam analgesia e dissociação.
• Coíbem a atuação da amígdala, diminuindo reações aversivas a estímulos nóxicos.

Recomendações para anestesia

Tempo de jejum (h)

	Crianças	Crianças obesas	Adultos
Refeição completa	6	8	8
Lanches leves	6	6	6
Leites diversos	6	6	6
Leite materno	4	4	–
Líquidos sem resíduos	2	2	2

Suspensão de medicamentos

• AAS: deve ser suspenso apenas em neurocirurgias, cirurgias oftalmológicas (exceção: catarata), e cirurgias de cabeça e pescoço. Ao fazê-lo, considerar a vida plaquetária (7-10 dias);
• Varfarina: suspender 5 dias antes da cirurgia, mantendo o RNI < 1,5 e, se necessário, usando heparina como ponte;
• Rivaroxabana: suspender 48 h antes da cirurgia;
• Metformina: suspender 72 h antes da cirurgia (hiperlactatemia);
• Hipoglicemiantes orais: suspender no dia da cirurgia, e empregar, se necessário, insulina regular;
• Clopidogrel e ticagrelor: suspender 5 dias antes da cirurgia;
• Prasugrel: suspender 7 dias antes da cirurgia;
• Fitoterápicos: suspender 7 dias antes da cirurgia aqueles à base de ginkgo biloba, erva de São João, ginseng, e/ou alho;
• Insulina NPH: trocar por insulina regular ou reduzir a 1/3.

Avaliação de apneia obstrutiva do sono (AOS)

• Realizar questionário Stop-Bang (positivo se ≥ 3 respostas positivas):

• Bicarbonato sérico ≥ 28 mmol/L aumenta a especificidade para AOS.
• Pacientes com AOS devem ter acesso a CPAP ou BPAP para auxílio a ventilação mecânica, e/ou serem internados em CTI no pós-operatório.

Intubação orotraqueal (IOT)

Avaliação de vias aéreas

• A avaliação padrão é a de Mallampatti, em que pede-se ao paciente para exteriorizar a língua sem fonação, sendo:
  • I e II: via aérea com nível típico de dificuldade;
  • III: pode ou não ser via aérea difícil;
  • IV: via aérea difícil.

• Outros fatores que tornam a via aérea difícil:
  • Dentes incisivos superiores longos;
  • Retrognatismo;
  • Distância entre incisivos superiores e inferiores < 3 cm;
  • Palato em ogiva;
  • Distância tireo-mentoniana (patil) < 6 cm;
  • Pescoço curto de diâmetro aumentado;
  • Movimento anormal de cabeça e pescoço:
    • Redução do espaço intervertebral;
    • Osteófito anterior;
    • Artrose cervical.

Procedimento

• O paciente deve permanecer em posição supina, sem flexão da cabeça, que deve ser mantida ligeiramente elevada em relação à cama (com um travesseiro ou almofada).
• Pré-oxigenação: com o ambu, o paciente deve ser ventilado antes da intubação para manter a saturação de oxigênio elevada, permitindo uma “reserva” durante o procedimento da intubação em si.
• Após a indução anestésica, com o pescoço do paciente em hiperextensão, realiza-se a laringoscopia (ou videolaringoscopia) e a IOT em si.

Complicações

• Atelectasia, caso ocorra intubação seletiva (tubo posicionado em apenas um dos brônquios, normalmente o direito);
• Broncoaspiração de conteúdo gástrico e pneumonia química;
• Avulsão de dentes;
• Abrasão da córnea;
• Perfuração ou laceração de faringe, laringe, ou traqueia;
• Luxação das cartilagens aritenoides;
• Bradicardia reflexa;
• Taquicardia sinusal;
• Fibrilação atrial;
• Extrassístoles ventriculares ou supraventriculares;
• Hiper ou hipotensão;
• Hipoxemia e hipercapnia.

Intubação em sequência rápida

• Visa evitar aspiração de conteúdo gástrico em pacientes de alto risco para tal.
• Deve ser realizada por médicos experientes.
• Indicações:
  • Obesidade;
  • DM de longa data (gastroparesia);
  • Trauma;
  • Obstrução intestinal;
  • Gestação;
  • Emergência.
• Estratégias:
  • Manobra de Sellick (controversa realização no trauma, e pode prejudicar visualização de via aérea);
  • Intubação “em cadeira de praia” (paciente sentado, levemente reclinado), se a condição hemodinâmica permitir.
• Empregar:
  • Hipnótico (administrado lentamente):
    • Tiopental;
    • Etomidato; ou
    • Propofol;
  • Opioide (mais comum: fentanil);
  • Bloqueador neuromuscular:
    • Succinilcolina (contraindicada se paciente hipercalêmico ou com potássio desconhecido);
    • Rocurônio (preferível).

Referência(s)

Aula da professora Mirna Bastos Marques.