Classificação de níveis de cirurgia

Se dá em função do pessoal disponível, da necessidade de anestesia e/ou de hospitalização, da sala de operações, e do material e do equipamento. São os níveis de cirurgia:

• Nível I: apenas o cirurgião (sem anestesista) está presente, o paciente permanece apenas durante a operação.
• Nível II: procedimentos anestésicos mais complexos requerem a presença de um anestesista. Não há necessidade de internação, mas o paciente fica em observação por um período (sala de recuperação pós-anestésica).
• Níveis III e IV: cuidados especiais no pós-operatório demandam internação hospitalar.

Cirurgia ambulatorial

Procedimentos de níveis I e II podem ser realizados em ambiente ambulatorial, independentemente do tipo de anestesia empregado.

São candidatos à cirurgia ambulatorial pacientes:

• Hígidos, ou com distúrbios sistêmicos leves;
• Sem necessidade de cuidados especiais no pós-operatório;
• Que tenham um acompanhante adulto, lúcido, e identificado;
• Com condição psicológica e socioeconômica de realizar em casa os cuidados pós-operatórios.

Observa-se uma tendência mundial de aumento dos procedimentos ambulatoriais. No Brasil, eles são regulados por portarias do CFM (resolução 1363/93) e da Anvisa (RDC 50), e devem oferecer a mesma qualidade e segurança de procedimentos oferecidos em unidades de internação. Vantagens da não internação hospitalar que justificam essa tendência incluem:

• Redução do risco de infecção hospitalar;
• Retorno precoce ao trabalho;
• Maior aceitação do paciente e redução da ansiedade pré-operatória;
• Ampliação da cobertura da população e bom custo-benefício.

Por outro lado, algumas desvantagens da cirurgia ambulatorial incluem:

• Possibilidade de não cooperação do paciente com as instruções pós-operatórias;
• Preocupações do paciente quanto ao atendimento médico no pós-operatório.

Suporte extra-ambulatorial

Qualquer procedimento precisa de suporte no pré-operatório, no peroperatório, e no pós-operatório.

Pré-operatório

Período que compreende desde a indicação cirúrgica até o momento da cirurgia em si. Em procedimentos de nível I, a anamnese e o exame físico normalmente são suficientes para indicar o início da cirurgia. Já no nível II, podem ser necessários exames complementares (obs.: em mulheres em idade reprodutiva é sempre indicado um hemograma). O objetivo é avaliar estado nutricional, doenças hemorrágicas, uso de medicamentos, alergias, e outras condições que aumentem o risco anestésico-cirúrgico, mesmo que a cirurgia seja realizada em caráter urgente. Não se realiza cirurgias eletivas durante a vigência de infecções.

A avaliação deve ser descrita precisamente no prontuário, incluindo localização exata, macroscopia, dimensões de lesões, e, caso o paciente autorize, fotografias. Também é importante que o paciente seja adequadamente informado no termo de consentimento livre e esclarecido, a ser assinado antes do procedimento, exceto em situações de iminente risco de morte.

Geralmente, caracteriza-se os pacientes em três níveis básicos:

• Sem risco especial;
• Com risco:
  • Pequeno;
  • Médio;
  • Alto;
• Sem condições cirúrgicas (mesmo que tenha indicação, não suportaria a cirurgia).

Já a classificação mais específica, da American Society of Anesthesiology (ASA), correlaciona-se com a mortalidade perioperatória, permite modificações no plano cirúrgico e perioperatório conforme os riscos ao qual cada paciente está submetido, e classifica os pacientes em:

• ASA I: saudáveis;
• ASA II: com doença sistêmica leve ou moderada, sem limitação funcional;
• ASA III: com doença sistêmica grave, com limitação funcional;
• ASA IV: com doença sistêmica grave, representando risco de vida constante;
• ASA V: moribundos, com perspectiva de óbito em 24 h, com ou sem cirurgia;
• ASA VI: com morte cerebral, mantidos em ventilação controlada e perfusão para doação de órgãos;
• ASA -E: acrescenta=se o “E” à classificação para sinalizar cirurgias emergenciais.

Para pacientes mais graves e cirurgias de maior porte, existem escalas mais complexas.

Também no pré-operatório o paciente deve receber as orientações necessárias para cuidado per e pós-operatório, e ter suspensas as medicações necessárias (em geral, anticoagulantes orais).

Por fim, checklists de segurança também devem ser seguidos nesta fase do cuidado cirúrgico.

Peroperatório

Período compreendido entre o início e o término da cirurgia, durante o qual podem haver complicações, para as quais é preciso haver um plano de contingência (que pode envolver centros de referência).

Pós-operatório

Período que se inicia no término do procedimento cirúrgico e se encerra no retorno do paciente às suas atividades habituais.

Critérios de alta

Em cirurgias de níveis I e II o paciente, para ser liberado, deve estar, entre outros:

• Orientado no tempo e no espaço;
• Com sinais vitais há, pelo menos, 60 minutos;
• Sem náusea e vômitos;
• Sem dificuldade respiratória;
• Capaz de ingerir líquidos;
• Capaz de se locomover como antes, se a cirurgia assim permitir;
• Com sangramento ausente ou mínimo;
• Sem dores importantes;
• Sem retenção urinária.

Referência(s)

Aula do professor Luiz Ronaldo Alberti.