A litíase biliar é um nome genérico para um conjunto de patologias envolvendo a formação de cálculos nas vias biliares.

Bases fisiopatológicas

• Embora a vesícula biliar seja a sede mais frequente, cálculos biliares podem surgir em qualquer parte das vias biliares.

• Cálculos podem ser formados por:
  • Colesterol (90%);
  • Bilirrubinato de cálcio (10%).
• Cálculos podem ser únicos ou múltiplos, sendo especialmente numerosos os cálculos de bilirrubinato.

Fatores de risco

Cálculos de colesterol

A bile é composta de água, bilirrubina, colesterol, sais biliares, e lecitina. Pelo colesterol não ser solúvel em água, ele une-se com sais biliares e lecitina para formação de micelas. Se há colesterol em excesso, ele é liberado em sua forma livre e precipita-se, formando cálculos. Fatores de risco incluem:

• Dietas hipercalóricas;
• Obesidade;
• Sedentarismo;
• Emagrecimento rápido;
• Hipercolesterolemia;
• Hiperestrogenismo;
• Uso de ceftriaxona;
• Doenças ou ressecções do íleo terminal.

Cálculos de bilirrubinato

Ocorrem quando há problema de conjugação da bilirrubina indireta em direta. Como a bilirrubina indireta é insolúvel, ela se precipita. Razões para que isso aconteça são:

• Aumento da oferta → Doenças hemolíticas:
  • Drepanocitose;
  • Esferocitose;
• Problemas da conjugação → Cirrose hepática.

Epidemiologia

• Grupo de maior incidência é de mulheres obesas, multíparas, e emtre 20-60 anos, conhecido como 4 F’s:
  • Fat;
  • Forty;
  • Female;
  • Fertile.
• Estão cada vez mais prevalentes cálculos em homens e crianças, devido à alteração dos hábitos alimentares da população.

Apresentações clínicas

Complicações mais raras incluem a obstrução ileal (íleo biliar) e a obstrução do ducto hepático comum (síndrome de Mirizzi).

Colecistolitíase assintomática

Com o advento da colecistectomia laparoscópica, menos invasiva, operar ou não deve ser uma decisão individualizada, baseada em riscos e benefícios. Mas as indicações cirúrgicas clássicas são pacientes:

• Diabéticos;
• Imunossuprimidos;
• Transplantados;
• Idosos;
• Com vesícula em porcelana;
• Com doença falciforme.

Colecistite crônica

• Caracteriza-se por impactação periódica de cálculos no infundíbulo biliar, provocando contração e distensão da vesícula.
• Quadro clínico:
  • Dor abdominal visceral intermitente em cólica, localizada no hipocôndrio direito, epigástrio, ou ombro direito;
  • Náuseas e vômitos, normalmente causados por ingestão de alimentos gordurosos;
  • Sem defesa ou irritação peritoneal ao exame físico.
• Diagnóstico por USG (imagem hiperecogênica com sombra acústica posterior).
• Diagnósticos diferenciais:
  • Úlcera péptica;
  • Hérnia hiatal;
  • Pancreatite recorrente;
  • Hepatite;
  • Nefrolitíase;
  • Angina;
  • Síndrome do intestino irritável.
• Tratamento:
  • Colecistectomia (preferencial);
  • Dissolução química com ingestão de ácido ursodesoxicólico ao longo de meses (casos selecionados).

Colecistite aguda

• Causada por impactação persistente de cálculos no infundíbulo biliar, obstruindo o ducto cístico e provocando inflamação da vesícula. Com o tempo, ocorre colonização bacteriana, inicialmente por bactérias aeróbicas gram negativas do TGI, mas pode agravar-se por presença de anaeróbios. Complicações incluem plastrão, perfuração, e fístula.
• Quadro clínico:
  • Dor abdominal contínua em cólica, localizada no hipocôndrio direito, epigástrio, ou ombro direito. Inicialmente é visceral, mas progride para parietal;
  • Sinais de irritação peritoneal ao exame físico (sinal de Murphy, vesícula distendida).
• Diagnóstico por USG (cálculo impactado, vesícula distendida com parede edemaciada). Outros exames complementares úteis incluem:
  • Leucograma;
  • PCR;
  • Amilase;
  • Aminotransferases;
  • Bilirrubinas.
• Diagnóstico diferencial:
  • Úlcera perfurada;
  • Apendicite;
  • Nefrolitíase;
  • Pancreatite.
• Tratamento é a colecistectomia urgente.
• Existe, raramente (especialmente em contexto de terapia intensiva), a colecistite na ausência de litíase.

Referência(s)

Aula dos professores Kelly Cristine de Lacerda Rodrigues Buzatti e Marcelo Dias Sanches.