Manejo do paciente grave

Paciente não se move

Potencialmente inconsciente ou em PCR.

1. Verificar segurança da cena;
2. Chamar ajuda;
3. Buscar o DEA (se sozinho/sem ajuda);
4. Fazer CAB:
   1. Circulation;
   2. Airway;
   3. Breathing.

Paciente se move

Não está em PCR, objetivo é identificar e tratar causas que podem levar à PCR.

1. Fazer ABCDE:
   1. Airway;
   2. Breathing;
   3. Circulation;
   4. Disability: Glasgow ou AVDI:
      1. Alerta;
      2. Voz;
      3. Dor;
      4. Inconsciente;
   5. Exposure.
2. Pedir que o ajudante faça MOV2:
   1. Monitorizar (SpO2, ECG contínuo de 5 derivações, PA inicialmente não invasiva);
   2. Oxigenioterapia (deixar dispositivos prontos);
   3. Veias (se for necessário fazer volume, 2 acessos calibrosos, Jelco 14-16, mas, se não for, apenas 1 acesso qualquer, Jelco 18-22);
   4. Vácuo (aspirar cavidade oral).
3. Anamnese direcionada: SAMPLE:
   1. Sinais e sintomas;
   2. Alergias;
   3. Medicações em uso;
   4. Patologias prévias/Pregnancy;
   5. Last meal;
   6. Evento.
4. Solicitar exames:
   1. ECG de 12 derivações;
   2. Glicemia capilar;
   3. Exames direcionados à clínica.

Ventilação não invasiva

A PCR é causada por falha de ventilação, não de IOT. Portanto, embora a IOT seja ideal (via aérea definitiva), não pode ser a única opção.

Oxigenação

• Oferta de oxigênio deve ser titulada de forma a ofertar o mínimo necessário para o paciente manter saturação adequada:
  • Em pacientes saudáveis: ≥ 95% (tolera-se ≥ 92%);
  • Em DPOCíticos: 88-92%.
• FiO2 (fração inspirada de oxigênio): porcentagem/concentração de oxigênio no ar que está sendo inspirado. O fluxômetro/concentrador fornece O2 virtualmente a 100%.

Ventilação por cânula nasal

• Primeira técnica a ser tentada.
• Deve ser posicionada segundo a técnica “óculos-gravata”.
• O fluxômetro oferece O2 a 100%, enquanto o ar ambiente tem cerca de 22%. Como o cateter não oclui a via aérea, há mistura de ares, de modo que cada L de O2 no fluxômetro aumenta a FiO2 em 3-4%. O cateter tolera até 6 L/min (a partir de 4 L/min, deve-se também empregar umidificador com ABD), com resultado de FiO2 máxima de cerca de 45%. Por isso, é inapropriado se SpO2 < 88%.
• A cânula nasal de alto fluxo (CNAF) é uma alternativa que tolera até 60 L/min, e faz pressão positiva, prevenindo atelectasia.

Ventilação por máscara não reinalante

• Feita com Ambu, cujo nome técnico é dispositivo bolsa-válvula-máscara. Possui 2 válvulas: uma garante fluxo unidirecional, outra limita a pressão que pode ser administrada a 60 mmHg (previne barotrauma)
• Critérios de ventilação difícil:
  • Barba;
  • Edentulação;
  • Anormalidades craniofaciais;
  • Retrognatismo;
  • Distância tireo-mentoniana < 6 cm;
  • Macroglossia;
  • Mallampatti 3 ou 4;
  • AOS.
• Parâmetros de ventilação:
  • Frequência: na VPP, uma FR elevada prejudica hemodinâmica às custas do retorno venoso, então, em adultos, deve ser de 10 irpm (1 ventilação a cada 6 seg);
  • Pressão: o Ambu tem a válvula ALP/pop-off para limitar a pressão a 60 mmHg, o que evita barotrauma, mas não aspiração (pressão de abertura do esfíncter esofágico é de 15 mmHg). Isso é uma avaliação subjetiva: o tórax não pode insuflar demais. Além disso, alguns pacientes precisarão de pressões entre 15-60 mmHg (ex.: obesos, em broncoespasmo), apesar do risco. Para esses, é preferível intubação em sequência rápida a VPP;
  • Volume: pacientes devem receber um volume de 6-8 mL/kg do peso ideal (por volta de altura – 100 cm para homens e altura – 105 cm para mulheres, num total de 500 e 450 mL respectivamente). Como o Ambu tem 3L em formato circular, basta pressionar cerca de 1/3 dele.
• Situações especiais:
  • DPOC: não pode ser ofertada uma FiO2 muito elevada, por risco de carbonarcose;
  • Intoxicação por CO: ocorre em incêndios. A oximetria e a gasometria do paciente são normais, devendo ser diagnosticada pela história clínica ou por dosagem de CO dissolvido no sangue. O tratamento é com O2 a 100% por máscara não reinalante a 10 L/min;
  • Intoxicação por cianeto: também ocorre em incêndios. Paciente terá hiperlactatemia, mas continuará clinicamente estável. Tratamento é com hidroxicobalamina.

Desobstrução da via aérea

Pode-se ouvir roncos no paciente que já está ventilado e com boa saturação. Isso indica obstrução, sendo a língua a mais frequente. Para isso, emprega-se:

• Chin-lift (contraindicada a pacientes com trauma cervical ou suspeita);
• Jaw-thrust;
• Cânula de Guedel (contraindicada a pacientes conscientes, com reflexo de tosse e vômito preservados);
• Cânula nasofaríngea (alternativa à Guedel para pacientes conscientes, mas não pode-se inserir nada na nasofaringe de pacientes com trauma de base de crânio ou suspeita).

Intubação

Indicações

Presença de qualquer uma das seguintes já é suficiente para indicar IOT:

• Paciente não protege via aérea (Glasgow ≤ 8);
• Manter ventilação ou oxigenação;
• Instabilidade hemodinâmica ou PCR;
• Insuficiência respiratória (hipoxêmica ou hipercápnica) refratária;
• Grandes queimados;
• Anestesia geral;
• Espera-se alguma dessas indicações na evolução clínica.

Complicações

Risco aumenta a cada tentativa falha.

• Hipóxia;
• Intubação esofágica;
• Bradicardia;
• PCR;
• Regurgitação.

Tentativa ótima

• Profissional experiente: tem sucesso em 1 tentativa em 85-90% das vezes (estima-se necessidade de 118-188 tentativas até que o profissional chegue nesse estágio);
• Tônus muscular insignificante (bloqueio neuromuscular);
• Pressão laríngea externa ótima ou manobra de BURP;
• Tipo e tamanho de lâmina adequados;
• Posição adequada da cabeça.

Intubação em sequência rápida: 7 P’s

Preparação

1. Avaliar via aérea:
   1. Mnemônico Lemon:
      1. Look externally;
      2. Evaluate distances (regra 3-3-2);
      3. Mallampatti;
      4. Obese/Obstruction;
      5. Neck mobility;
   2. Critérios de intubação difícil:
      1. Intubação difícil prévia;
      2. Distância interincisivos < 4 cm (3 dedos);
      3. Distância tireo-mentoniana < 6 cm (3 dedos);
      4. Distância tireo-hioidea < 2 cm (2 dedos);
      5. Distância mento-esternal < 12 cm;
      6. Extensão da cabeça reduzida;
      7. Mallampatti 3 ou 4;
      8. Protusão mandibular limitada;
      9. Pescoço largo;
      10. Redução da complacência do espaço submandibular (ex.: RDT prévia).
2. Separar e testar materiais.
3. Fazer MOV2.
4. Estabilizar paciente antes da indução.

Pré-oxigenação

Fornecer O2 a 100% por 3-5 min, lembrando que obesos dessaturam mais rapidamente.

Pré-tratamento

Analgesia:

• Evitar broncoespasmo: lidocaína 1-1,5 mg/kg (início de ação em 45-60 seg);
• Redução da resposta simpática: fentanil 3-5 mcg/kg (início de ação em 1-2 min).

Paralisia com indução

1. Indução:
   1. Estabilidade hemodinâmica: etomidato 0,3 mg/kg (20 mg/10 mL);
   2. Broncodilatação: cetamina 1,5 mg/kg (100 mg/2 mL);
   3. Anticonvulsivante: midazolam 0,2-0,3 mg/kg (15 mg/3 mL);
   4. Vasodilatação e depressão miocárdica: propofol 2-3 mg/kg (10 mg/mL).
2. Paralisia:
   1. Despolarizante: succinilcolina 1,5 mg/kg (início 30-45 seg, término 10 min);
   2. Adespolarizante: rocurônio 1,5 mg/kg (início 30-45 seg, término 40 min).

Posicionamento

Passagem do tubo

Nesta etapa, a via aérea também pode se mostrar difícil:

Para facilitar a laringoscopia, existem 2 manobras:

Pós-intubação

1. Insuflar o balonete;
2. Fixar o tubo (ex.: micropore);
3. Verificar pressão aplicada com com cufômetro para evitar estenose de traqueia (ideal: 3-5 cmH20);
4. Auscultar (verificar ventilação seletiva);
5. Configurar ventilação;
6. Solicitar RX de tórax.

Alternativas em caso de falha

Apenas a IOT, a cricotireodotomia, e a traqueotomia são vias aéreas definitivas. No entanto, alternativas podem salvar vidas em contextos emergenciais, e mesmo em outros contextos. Se o paciente estiver em jejum, a máscara laríngea é adequada por até 6 h.

Referência(s)

Aulas das professoras Maria Júlia Spini Logato e Michelle dos Santos Severino Costa.