Massas cervicais: etiologias e diagnóstico diferencial

Cirurgia, Cirurgia de Cabeça e Pescoço / Por /
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  • 9 meses atrás
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Etiologia

Congênitas

  • Cistos (1-10% das massas):
    • Cisto dermoide/teratomas: linha média, na região submentoniana, de consistência elástica e indolor, com surgimento na infância;
    • Rânula mergulhante: tumor cístico e indolor no assoalho da boca;
    • Cisto tireoglosso: ao longo da linha média, móvel à deglutição;
    • Cisto braquial: localizado nos níveis II e III, indolor, consistência elástica;
  • Costela cervical: consistência óssea, localizada nos níveis IV e V, pode haver diminuição de pulsos radial e ulnar quando o paciente eleva o braço e faz a rotação contralateral da cabeça;
  • Hemangioma: qualquer parte do pescoço, consistência borrachoide e compressível, pode aumentar de volume em resposta à manobra de Valsalva;
  • Linfangioma: consistência borrachoide, às vezes translúcidos, presentes ao nascimento ou evoluem ao longo da infância.

Tumores

  • De glândula salivar: assemelham-se a linfadenomegalias, localizam-se no ângulo da mandíbula (sempre suspeitar de massas nessa localização);
  • Glômicos: nível II do pescoço (bifurcação da carótida), consistência firme, pulsáteis, móveis no sentido latero-lateral, mas não no craniocaudal, assintomáticos, unilaterais;
  • Sarcomas: massas sólidas, firmes, indolores, de mobilidade variável (de acordo com o que estiverem infiltrando);
  • Nervosos (mais frequentemente Schwanomas): massas únicas, consistência endurecida, localizados próximo aos últimos 4 pares de nervos cranianos ou às cadeias simpáticas e parassimpáticas;
  • Hipertrofia do masseter: uni ou bilateral, diagnóstico diferencial com tumores de glândula salivar.

Alterações da tireoide

  • Hiperplasias nodulares: consistência elástica e irregular, podendo estar presentes um ou mais nódulos;
  • Carcinoma: consistência endurecida e indolor;
  • Tireoidite crônica: glândula de tamanho variável, consistência firme, superfície irregular.

Massas cervicais “fisiológicas”

  • Glândula submandibular: quase sempre palpável, às vezes assimétrica;
  • Osso hioide: mais frequentemente o corno maior;
  • Bulbo carotídeo: massa pulsátil lateral ao osso hioide;
  • Músculo esternocleidomastoideo: segue o trajeto do músculo ao longo da região cervical;
  • Músculo omohioideo: identificado no trígono posterior em pacientes magros.

Outras

  • Divertículo de Zenker: massa de consistência cística, podendo-se auscultar ruídos hidroaéreos quando da deglutição e de sua mobilização lateral, localizada nos níveis II e III do pescoço, à esquerda e anteriormente ao músculo esternocleidomastoideo;
  • Linfadenomegalias: infecciosas ou reacionais.

Epidemiologia

Frequência das afecções por idade:

  • 0-15 anos:
    1. Inflamatória:
      1. Bacteriana;
      2. Viral;
      3. Granulomatosa;
    2. Congênita:
      1. Cisto tireoglosso;
      2. Cisto braquial;
      3. Lesão vascular;
      4. Cisto dermoide;
    3. Neoplásica:
      1. Linfoma;
      2. Carcinoma tireoidiano;
      3. Sarcoma.
  • 16-40 anos:
    1. Inflamatória:
      1. Viral;
      2. Bacteriana;
      3. Granulomatosa;
      4. HIV;
    2. Congênita:
      1. Cisto braquial;
      2. Cisto tireoglosso;
      3. Cisto dermoide;
    3. Neoplásica:
      1. Linfoma;
      2. Carcinoma tireoidiano;
      3. Salivar;
      4. Metastática;
      5. Vascular;
      6. Neurogênica.
  • 40+ anos:
    1. Neoplásica:
      1. Metastática;
      2. Carcinoma tireoidiano;
      3. Linfoma;
    2. Inflamatória:
      1. Viral;
      2. Bacteriana;
      3. Granulomatosa;
      4. AIDS;
    3. Congênita:
      1. Cisto braquial;
      2. Cisto tireoglosso.

História clínica

  • Dor (sugere inflamação);
  • Febre;
  • Disfagia;
  • Dispneia;
  • Disfonia;
  • Sensação de corpo estranho na faringe;
  • Rinorreia;
  • Obstrução nasal;
  • Odinofagia;
  • Epistaxe.

Exame físico

  • Oroscopia;
  • Palpação da base da língua;
  • Laringoscopia (especialmente pacientes maiores de 40 anos);
  • Localização das lesões (segundo nomenclatura AJCC/UICC 1998 — Níveis I a VII).
Níveis da anatomia cervical (figura de autoria do professor Gustavo Meyer).

Diagnóstico diferencial

InflamatóriosProgressiva, assintomática
NúmeroMúltiplosIrregular
Tamanho< 2 cmApenas em casos avançados, com necrose linfonodal
CelulitePresenteAusentes
Fixação a tecidos vizinhosPrecoceTardia

Sinais de alerta para neoplasia:

  • Idade > 40 anos;
  • Tabagismo e/ou etilismo;
  • Disfagia;
  • Otalgia ipsilateral;
  • Úlcera oral ou faríngea;
  • Disfonia recente;
  • Perda da audição, obstrução nasal, ou epistaxe recentes;
  • Perda de peso inexplicada;
  • História de câncer de cabeça e pescoço;
  • Massa indolor;
  • Assimetria de amígdala;
  • Lesões de pele.

Abaixo de 40 anos

  • 90% das crianças entre 4-8 anos de idade tem linfonodos palpáveis.
  • Em crianças:
    • Linfadenomegalia cervical bilateral:
      • Vírus respiratórios;
      • Faringite estreptocócica;
    • Linfadenomegalia cervical unilateral:
      • Faringite estreptocócica;
      • Faringite estafilocócica.
  • Em adultos jovens:
    • Linfadenomegalia cervical aguda ou subaguda: buscar a causa, tratamento conservador;
    • Linfadenomegalia cervical crônica (> 3 meses): sorologias, PAAF, ou biópsia:
      • Epstein-Barr vírus;
      • Citomegalovírus;
      • HIV;
      • Toxoplasmose;
      • Bartonella.

Acima de 40 anos

  • Objetivo primário de identificação do tumor primário que justifique a linfadenomegalia.
  • Abordagem:
    • Exame clínico minucioso;
    • Pan-endoscopia;
    • RX de tórax;
    • Outros exames orientados pela clínica.

Exames complementares

Sempre orientados pela clínica:

  • Lesões congênitas: diagnóstico clínico, USG cervical (preferencialmente) ou PAAF em casos duvidosos;
  • Tumor de glândula salivar: USG e PAAF, biópsia aberta é terminantemente contraindicada;
  • Tumores glômicos: PAAF é contraindicada, diagnóstico pode ser feito por USG com Doppler, TC contrastada, ou arteriografia (é também terapêutica);
  • Nódulos tireoidianos: USG para guiar a PAAF e acompanhar nódulos, PAAF para diagnóstico citológico, cintilografia indicada caso haja hipertireoidismo, TC caso haja infiltração de outras estruturas ou bócio mergulhante;
  • Linfadenomegalias inflamatórias ou infecciosas: hemograma, PCR, sorologias específicas, PAAF com culturas, RX de tórax;
  • Linfadenomegalias metastáticas: exame clínico minucioso, PAAF, pan-endoscopia, RX de tórax, biópsia aberta é contraindicada;
  • Massas cervicais “fisiológicas”: diagnóstico clínico, USG cervical (preferencialmente) em casos duvidosos;
  • Divertículo de Zenker: estudo contrastado de esôfago, EDA.

Referência(s)

Aula do professor Alexandre de Andrade Sousa.


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