Conceituação do pré-operatório

O pré-operatório começa a partir do momento em que há indicação cirúrgica, podendo ser assim delimitado:

Mesmo nos procedimentos emergenciais esse período merece atenção, e os cuidados pré-operatórios devem ser seguidos.

Cuidados pré-operatórios

Podem estar relacionados a demandas específicas da condição clínica do paciente ou particularidades técnicas de certo procedimento. Há, ainda, demandas universais, necessárias a todos os pacientes cirúrgicos.

É responsabilidade do cirurgião determinar quais cuidados devem ser implementados a cada paciente, e qual profissional de saúde deverá ser encarregado de cada um deles.

Preparo psicológico

O momento de comunicar ao paciente a necessidade de tratamento cirúrgico é delicado, e pode ser difícil para alguns pacientes.

A primeira reação da maioria dos pacientes é de medo, o que é normal. No entanto, a falta de conhecimento e a falta de confiança podem agravá-lo. Em consequência, associam-se a ele sentimentos de estresse, ansiedade, e depressão.

Para evitar isso, a decisão cirúrgica deve ser compartilhada: o paciente precisa ter informação sobre os prós e contras do procedimento, para ter capacidade de optar ou não por ele.

Além disso, o cirurgião precisa ser empático e sensível. É preciso entender razões do medo do paciente, que incluem medo:

• Do desconhecido;
• Do procedimento cirúrgico;
• Da anestesia;
• Da dor e dos vômitos pós-operatórios;
• Das complicações e sequelas;
• Da morte.

Para mitigá-las, o cirurgião precisa discutir os medos do paciente, demonstrando-se dedicado e competente para executar a operação. Ademais, o paciente deve compreender que a não realização do procedimento implicaria mais sofrimento, ou ele não seria indicado. Informações que o paciente deve receber incluem dados sobre:

• O diagnóstico e a operação;
• Analgesia pós-operatória, incluindo o fato de que ela será prescrita já antes mesmo do pós-operatório;
• Possibilidades de sequelas (ex.: ostomias, esterilidade, amputações) e reabilitação;
• Uso de drenos e cateteres;
• Anestesia e seus avanços;
• Manutenção de qualidade de vida no pós-operatório.

O paciente deve, portanto, ser informado numa discussão franca e otimista. Ele deve conhecer os aspectos de sua afecção e a indicação cirúrgica, a importância dos exames e preparos pré-operatórios, o sumário do procedimento anestésico-cirúrgico (incluindo suas possíveis sequelas), as consequências da não-realização da cirurgia, o que acontecerá no pós-operatório, e as providências que estão sendo tomadas em relação às suas demandas clínicas específicas.

Finalmente, é recomendado que, ao menos na última consulta pré-operatória, o paciente esteja acompanhado de um familiar ou ente querido.

Preparo inicial

1. Indicar (ou não) a necessidade de iniciação ou continuação de tratamento clínico pré-operatório, seja ele relacionado à afecção cirúrgica ou à comorbidade do paciente. Para isso, pode-se contar com o auxílio do clínico.
2. Conhecer os medicamentos em uso pelo paciente, pois pode ser necessário o ajuste pré-operatório de doses.
3. Avaliar o estado nutricional e imunológico do paciente, indicando, se necessária, suplementação.
4. Coibir tabagismo, alcoolismo, e uso de outras drogas.
5. Indicar e iniciar fisioterapia e/ou exercícios físicos específicos.

Medidas de preparo imediato

O preparo imediato é realizado horas antes da operação. Nos últimos anos, tem sido evitada a internação no dia anterior do paciente. A conduta atual é a internação pelo mínimo de tempo possível, embora alguns pacientes possam exigir que certos preparos (ex.: compensação de condições clínicas, lavagem gástrica) sejam realizados em ambiente hospitalar, exigindo um maior tempo de internação.

Jejum

Para minimizar o risco de aspiração de conteúdo gástrico, o paciente deve ficar em jejum pré-operatório. No entanto, esse jejum deve ser feito pelo mínimo tempo necessário. Do contrário, a ROT pode ser prejudicada.

Degermação pré-operatória

Cerca de 1-2 h antes de o paciente ser encaminhado ao bloco cirúrgico, a área de incisão deve ser limpa com solução degermante (PVPI ou clorexidina).

Tricotomia pré-operatória

Como altera a microbiota da pele, e pode causar lesões, deve ser evitada. Entretanto, ela pode ser necessária em áreas com muitos pelos, que atrapalhariam a operação e poderiam funcionar, inclusive, como corpos estranhos. Pata minimizar os riscos, recomenda-se que:

• Não se tricotomize cílios e sobrancelhas;
• Seja realizada, no máximo, 2 h antes da cirurgia;
• A área de tricotomia seja limitada, não incluindo a vizinhança do sítio cirúrgico;
• A tonsura (corte) seja preferida à tricotomia elétrica, e a tricotomia elétrica seja preferida à tricotomia com lâmina.

Lavagem intestinal

É realizada com uso de solução glicerinada, que dissolve as fezes já formadas. Costumava ser uma rotina do pré-operatório de operações intestinais, porém, isso é dificultado pela internação do paciente no dia da operação, então tem sido feita de forma mais restritiva (pacientes com incontinência fecal ou constipação). Seus objetivos são:

• Evitar a expulsão involuntária de fezes durante o ato cirúrgico, especialmente em pacientes idosos e com incontinência fecal;
• Prevenir que o paciente tenha vontade de evacuar no pós-operatório imediato;
• Evitar que fezes não eliminadas fiquem muito ressecadas e sejam muito difíceis de serem evacuadas (mais provável em pacientes constipados).

Esvaziamento vesical

Todos os pacientes são solicitados que urinem imediatamente antes do encaminhamento ao bloco cirúrgico. Isso evita que o paciente sinta urgência urinária no momento da operação, e que desenvolva uma retenção urinária no pós-operatório, o que exigiria cateterismo vesical.

Apesar do risco de infecção, alguns pacientes têm indicação profilática de cateterismo, que são aqueles:

• Submetidos a operações prolongadas (> 4 h);
• Com risco significativo de retenção urinária no pós-operatório (ex.: hiperplasia prostática, estenose de uretra);
• Com necessidade de monitorização rigorosa do débito urinário (ex.: idosos, desnutridos, cardiopatas);
• Submetidos a operações pélvicas, em que a distensão da bexiga dificulte a exposição do sítio cirúrgico;
• Submetidos a cistorrafia.

Hidratação venosa pré-operatória

• Indicada a pacientes:
  • Desidratados;
  • Complicados (obstrução intestinal, peritonite, hemorragia, icterícia);
  • Submetidos a preparo de cólon;
  • Nos extremos de idade (recém-nascidos e idosos);
  • Obesos.
• Deve ser feita cuidadosamente (risco de excesso de hidratação) em pacientes:
  • Com ICC;
  • Nefropatas crônicos;
  • Gravemente desnutridos.

Cateterismo venoso

A maioria dos pacientes pode ser hidratada e medicada por meio de um acesso venoso periférico. O acesso venoso central é indicado em pacientes que necessitem:

• Monitorização da pressão venosa central;
• Administração de certos medicamentos durante e após a operação (ex.: aminas simpatomiméticas);
• Administração rápida de líquidos e hemoderivados;
• Acesso alternativo por dificuldade de punção de veias periféricas (ex.: submetidos a quimioterapia e a longas internações);
• Jejum pós-operatório prolongado;
• Hidratação venosa por vários dias.

Preparo do cólon

Trata-se da remoção mecânica de fezes do intestino grosso, que já foi uma rotina nas cirurgias intestinais. Como vantagens, esse procedimento diminui a contaminação cirúrgica e a pressão intraluminal, o que diminui a ocorrência de deiscências e fístulas anastomóticas.

Atualmente, as indicações para esse processo são:

• Absoluta: esofagocoloplastia;
• Relativas:
  • Operações sobre o reto;
  • Cirurgia laparoscópica.

As etapas do preparo são:

• Preparo mecânico (remover as fezes já formadas):
  • Dieta líquida, sem resíduos;
  • Laxativos, catárticos, e enemas;
• Preparo químico (descontaminação seletiva do cólon): ingestão oral de antibióticos na véspera da operação.

O preparo químico tem tido sua utilidade questionada. No entanto, é bem validada a utilidade de antibioticoprofilaxia endovenosa algumas horas antes do início da operação, normalmente com:

• Gentamicina + Metronidazol;
• Ceftriaxona + Metronidazol;
• Cefuroxima + Cefoxetina.

Educação para o pós-operatório

Na educação para o pós-operatório, o paciente deve receber orientações simples, mas que sejam relevantes para prevenção de complicações importantes (ex.: TVP, atelectasia).

Como o paciente tem mais energia no pré-operatório, ele deve receber essas orientações antes da operação. As principais são:

• Respeito à posição de leito prescrita;
• Necessidade de mudança de decúbito no leito e/ou movimentação ativa e passiva de membros inferiores;
• Deambulação precoce;
• Importância da fisioterapia e reeducação respiratória;
• Realização de inspirações profundas periódicas;
• Contenção da ferida abdominal em caso de tosse voluntária;
• Respeito à prescrição de jejum e à dieta liberada.

Reservas cirúrgicas

Tratam-se das condutas que o cirurgião e sua equipe precisam tomar para garantir que todos os equipamentos e materiais necessários estejam disponíveis ao paciente no momento da operação.

Assim como todo o processo pré-operatório, dependem das demandas do procedimento e do paciente específico. Para todos os problemas que podem ser apresentados, as soluções precisam estar disponíveis.

Por isso, antes mesmo da internação do paciente, o cirurgião tem a responsabilidade (que pode ser delegado à sua equipe, embora ele deva realizar a conferência, por ser judicialmente responsável por possíveis negligências) de realizar e verificar as reservas necessárias.

As principais reservas cirúrgicas são:

• Hemocomponentes: necessários a operações ou pacientes de alto risco de sangramento. O cirurgião precisa especificar quais os componentes e volumes necessários.
• CTI: uma vaga deve ser garantida aos pacientes com risco de evoluir com instabilidade, o que é mais frequente em operações:
  • Cardíacas;
  • Neurocirurgias (especialmente com craniotomia);
  • De transplante;
  • Bariátricas (especialmente em obesos mórbidos);
  • Em idosos ou pacientes com comorbidades graves.
• Órteses e próteses: são dispositivos, por vezes de alto custo, implantados durante as cirurgias. Incluem:
  • Órteses (favorecem melhor desempenho de um órgão, temporária ou permanentemente):
    • Marca-passos;
    • Drenos de sucção convencional;
    • Cateteres venosos centrais implantáveis;
    • Aparelhos de surdez;
    • Muletas;
  • Próteses (substituem um órgão ou parte dele, temporária ou permanentemente):
    • Válvulas cardíacas;
    • Próteses de quadril;
    • Telas de polipropileno;
    • Lentes intraoculares;
    • Pernas mecânicas.
• Equipamentos;
• Materiais não-padronizados: devem ser informados ao hospital com antecedência, para que a aquisição possa ser feita.
• Corte de congelação: exame anátomo-patológico intra-operatório, realizado especialmente em procedimentos oncológicos, para avaliar as margens.
• Exames de imagem peroperatórios.

Preparos especiais

Tratam-se de processos empregados em operações que possuem circunstâncias particulares. Vários deles serão discutidos ao longo da disciplina, mas aqui serão discutidos alguns preparos especiais em cirurgia digestiva.

Pacientes com estenose pilórica

A estenose pilórica é um diagnóstico sindrômico marcado por:

• Náuseas e vômitos;
• Plenitude pós-prandial;
• Saciedade precoce;
• Emagrecimento.

Etiologias capazes de causá-la são de tratamento majoritariamente cirúrgico, e incluem:

• Úlcera péptica;
• Carcinoma gástrico;
• Antrite corrosiva;
• Estenose hipertrófica congênita;
• Compressões extrínsecas.

As principais repercussões clínicas da estenose pilórica são secundárias à estase gástrica, que leva a vômitos prolongados e repetidos, causando:

• Risco de aspiração;
• Desnutrição proteico-calórica:
  • Deficit de vitamina K e hipoprotrombinemia;
• Desidratação e hipovolemia:
  • Distúrbios eletrolíticos:
    • Hiponatremia;
    • Hipocloremia;
    • Hipopotassemia;
  • Alcalose metabólica.

No pré-operatório de pacientes com essa condição, é necessário:

• Diagnosticar e tratar distúrbios hidroeletrolíticos e ácido-básicos;
• Avaliar e tratar condições nutricionais;
• Repor a vitamina K;
• Em operações de urgência:
  • Repor o glicogênio hepático (com GIK);
  • Reserva de hemocomponentes (compensação do deficit de vitamina K).
• Cateterizar, aspirar, e lavar o estômago com sonda nasogástrica (diminuir o risco de aspiração e a contaminação);
• Avaliar laboratorialmente na véspera da operação:
  • Eletrólitos;
  • Creatinina;
  • RNI;
• Realizar a manobra de Sellick (compressão cricoide) para diminuir o risco de aspiração;
• Iniciar antibioticoprofilaxia (cefalosporinas de primeira geração).

Pacientes com megaesôfago

É um dos principais distúrbios motores do esôfago, de etiologia chagásica e idiopática. Tem implicações parecidas com a estenose pilórica, mas a estase ocorre no esôfago. Como é recomendado o tratamento cirúrgico, justificam-se medidas como:

• Avaliação e terapia nutricional;
• Avaliação do estado de hidratação;
• Dieta líquida e lavagem esofágica;
• Manobra de Sellick.

Referência(s)

Aula do professor Marco Antônio Rodrigues.