Uma úlcera é uma perda de revestimento tecidual. Nos MMII, implica perda do tegumento, ou mesmo de tecidos mais profundos. São sinal de distúrbio subjacente, e não uma doença em si.

Epidemiologia

Acomete:

• 1-2% da população adulta de países desenvolvidos;
• > 4% da população com idade > 65 anos.

Etiologias

• Vasculares:
  • Venosas (60-70%);
  • Arteriais (até 25% em conjunto com neuropáticas);
  • Arteriovenosas;
  • Vasculites;
• Neuropáticas (até 25% em conjunto com arteriais);
• Neoplásicas;
• Hematológicas:
  • Crioglobulinemia;
  • Anemia falciforme;
  • Esferocitose;
• Infecto-parasitárias:
  • Bactérias;
  • Fungos;
  • Protozoários;
  • Parasitas;
• Metabólicas: porfiria;
• Indeterminadas (3,5%).

Avaliação clínica

• Localização:
  • Pé (planta, dorso, artelhos, calcâneo): arterial ou neuropática;
  • Área maleolar e perimaleolar medial ou lateral: estase venosa;
  • Perna;
  • Joelho;
  • Coxa.
• Fator desencadeante:
  • Trauma local;
  • Calor local;
  • Infecção;
  • Espontânea.
• Evolução:
  • Tempo de doença (dias, meses, anos);
  • História de cicatrização;
  • História e quantidade de recidivas.
• Dor:
  • Ausente;
  • Pouca (alívio com analgésicos comuns);
  • Muita (impacto nas AVD).
• Número:
  • Únicas ou múltiplas;
  • Coalescência;
  • Uni ou multilaterais.
• Tamanho.
• Bordas:
  • Circulares;
  • Irregulares;
  • Elevadas;
  • Planas;
  • Necróticas;
  • Vegetantes.
• Fundo (leito):
  • Secreção:
    • Serosa;
    • Sero-hemorrágica;
    • Sero-purulenta;
    • Purulenta;
  • Tecido:
    • Granulação exuberante;
    • Granulação pálida (cicatrização mais lenta);
    • Sem granulação;
    • Tecidos desvitalizados (fibrina, necrose);
    • Exposição de tecidos profundos;
  • Rasa ou funda.
• Pele ao redor:
  • Normal;
  • Seca;
  • Descamativa;
  • Presença de rachaduras;
  • Hiperpigmentação ocre (estase venosa);
  • Dermatoesclerose;
  • Hiperemia;
  • Elevação de temperatura.

Úlcera de estase venosa

Fatores de risco

• Idade avançada;
• IMC elevado;
• História prévia ou familiar de:
  • TVP;
  • Varizes;
  • Tromboflebite superficial;
  • Ruptura venosa espontânea;
• Múltiplas gestações;
• Ortostatismo prolongado.

História natural

• Risco de mortalidade é virtualmente nulo, mas há perda de qualidade de vida.
• Cicatrização:
  • 50% em 4 meses;
  • 80% em 2 anos;
  • 92% em 5 anos.
• Recidiva anual de 6-15%.
• Início progressivo, levando semanas ou décadas, espontaneamente ou após trauma local.

Quadro clínico

• Localização preferencial na perna, especialmente na área perimaleolar;
• Geralmente únicas (quando de longa duração, comum que múltiplas e coalescentes);
• Tamanho variável;
• Bordas irregulares e bem definidas.

Propedêutica

Avaliação etiológica deve ser feita por duplex scan, que identifica:

• Alterações anatômicas: sistema venoso profundo ou superficial;
• Alterações funcionais: refluxo ou obstrução.

Tratamento

• Objetivos:
  • Cicatrização da ferida;
  • Prevenção da recidiva.
• Abordagem sequencial:
  1. Terapia compressiva:
     • Padrão-ouro;
     • Melhora hemodinâmica, aumenta pressão tissular, e age na microcirculação;
     • Pressão externa de 35-40 mmHg;
     • Paciente deve ser incentivado a deambular;
  2. Tratamento local da úlcera:
     • Limpeza da úlcera com solução fisiológica ou água potável;
     • Desbridamento sempre que houver necrose, excesso de fibrina, ou infecção (permitir formação de tecido de granulação e reepitelização):
       • Autolítico (curativos oclusivos);
       • Químico (pomadas com enzimas);
       • Mecânico (cirúrgico);
  3. Intervenção sobre anormalidade venosa:
     • Abolição das fontes de hipertensão venosa;
     • Estabelecimento de comunicações entre os sistemas superficial e profundo;
     • Decisão por abordagem (convencional ou minimamente invasiva) depende sobretudo de disponibilidade, visto que ambas são eficazes.
• Não há evidência de benefício para medicamentos sistêmicos com a finalidade de melhora da circulação venosa.

Úlcera arterial (isquêmica)

Fatores de risco

Iguais aos da aterosclerose (causa de 90% das úlceras):

• Tabagismo;
• Idade avançada;
• Sexo masculino;
• Comorbidades:
  • DM;
  • HAS;
  • DAC;
  • DRC;
  • DPOC;
  • Dislipidemia;
  • Doença cerebrovascular.

Apresentação

História clínica

• Dor intensa:
  • Interrompe AVD;
  • Fatores de piora:
    • Noite;
    • Elevação dos pés;
  • Fatores de melhora:
    • Analgésicos potentes;
    • Manutenção do pé pendente.
• Surgem espontaneamente ou após trauma local, e não cicatrizam.

Exame físico

• Aspecto: necrose de pele ou ulcerações sem tecido de granulação.
• Localização preferencial: pés ou região perimaleolar (após traumas).
• Extensão: pequenas ou extensas, rasas ou profundas.
• Pele circundante:
  • Fina;
  • Pálida;
  • Ressecada;
  • Ausência de pelos;
  • Distrofia ungueal.

Tratamento

• Revascularização (padrão-ouro):
  • Derivações arteriais:
    • Bypass;
    • Ponte de safena;
  • Angioplastia com stent (minimamente invasivo);
• Amputação.

Úlcera hipertensiva

Lesão microvascular resultante de oclusão de arteríolas por HAS grave.

Epidemiologia

• Predomina em mulheres de 50-70 anos;
• Representa 1-2% das úlceras de MMII.

Apresentação clínica

História clínica

• Dor intensa (confunde com úlcera arterial);
• HAS grave (PAD > 120 mmHg);
• Associação a DM em 30-52% dos casos;

Exame físico

• Localização: terço distal ântero-lateral da perna;
• Aspecto: úlceras arredondadas, de 2-4 cm;
• Fundo: pálido, de base necrótica ou granulosa;
• Profundidade: variável (normalmente rasas);
• Bordas: violáceas;
• Hiperpulsatilidade arterial;
• Pode haver lesões simétricas;
• Ausência de sinais de doença vascular;
• Evolução: placas eritematosas → lesões purpúricas → bolhas hemorrágicas → úlceras hipertensivas dolorosas.

Úlcera neuropática

Fisiopatologia

1. Secundária ao pé diabético, que evolui com:
2. Distúrbios sensitivos;
3. Deformidades;
4. Calosidades;
5. Ulcerações;
6. Infecção secundária.

Epidemiologia

• Maior causa de amputação no mundo.
• Pé diabético tem risco de 12-25% de desenvolver úlcera ao longo da vida.
• Ulcerações precedem amputações em 85% dos diabéticos.

Quadro clínico

• Localização variada, havendo preferência por:
  • Planta dos pés;
  • Pododáctilos;
  • Locais de apoio dos pés;
  • Calosidades.
• Úlceras indolores, com perda de reflexos e de sensibilidade dolorosa e vibratória.
• Apesar de isquêmicos (sem pulsos), pés podem estar quentes pela formação de shunts arteriovenosos).
• Pele ao redor é seca e pode ter fissuras (precedem infecções).
• Deformidades ósseas (pé de Charcot).

Tratamento

• Visa à funcionalidade do pé.
• Prioridade é o combate de infecções, que são responsáveis por mais amputações que a iquemia em si, por meio de:
  • Desbridamentos e amputações parciais;
  • Antibioticoterapia de largo espectro, com cobertura para anaeróbios (posteriormente ajustada à cultura).
• Pode ser necessária cirurgia de revascularização.

Referência(s)

Aula do professor Túlio Pinho Navarro.