Distúrbios ácido-básicos são definidos por alteração no pH arterial, podendo essa ser alcalemia ou acidemia, que traduzem-se, respectivamente, em alcalose e acidose, podendo ambas serem metabólicas e/ou respiratórias.

Fisiologia

O pH arterial normal é mantido entre 7,35 e 7,45 por mecanismos regulatórios respiratórios e renais, com excreção ou retenção de ácidos (CO2) e bases (HCO3). O pH é dado pela equação de Henderson-Hasselbalch:

A paCO2 normal é de 38 ± 2 mmHg, mantida por um balanço entre produção e excreção de CO2. Desbalanços ocorrem mais frequentemente por alterações ventilatórias (excretórias), sendo que:

• Baixa excreção de CO2 → Hipercapnia;
• Alta excreção de CO2 → Hipocapnia.

A [HCO3-] normal é de 24 ± 2 mmol/L.

Tipos

Simples

Tratam-se de distúrbios que ocorrem individualmente, sejam acidose ou alcalose, respiratória ou metabólica.

Alterações respiratórias (i.e. da paCO2) causam respostas metabólicas compensatórias (i.e. da [HCO3-]), e vice-versa. Ou seja: uma acidose metabólica gera uma alcalose respiratória, uma alcalose metabólica gera uma acidose respiratória, e assim por diante. As respostas previstas são as seguintes:

Distúrbio	Compensação prevista	pH	[HCO3-]	paCO2
Acidose metabólica	∆ paCO2 = 1,25* ∆ [HCO3-] ou paCO2 = (1,5 *[HCO3-]) + 8 ± 2	Baixo	Baixo	Baixo
Alcalose metabólica	∆ paCO2 = 0,75 * ∆ [HCO3-] ou paCO2 = [HCO3-] + 15	Alto	Alto	Alto
Acidose respiratória aguda	∆ [HCO3-] = 0,1 * ∆ paCO2	Baixo	Alto	Alto
Alcalose respiratória aguda	∆ [HCO3-] = 0,2 * ∆ paCO2	Alto	Baixo	Baixo
Acidose/Alcalose respiratória crônica	∆ [HCO3-] = 0,4 * ∆ paCO2	Baixo	Alto	Alto
Alcalose respiratória crônica	∆ [HCO3-] = 0,4 * ∆ paCO2	Alto	Baixo	Baixo

Caso os valores medidos laboratorialmente estejam diferentes dos previstos, ou caso as mudanças na paCO2 e na [HCO3-] sejam em sentidos opostos (i.e. um aumenta, o outro diminui), trata-se de distúrbio misto.

Essas respostas não chegam a normalizar o pH, exceto no caso da alcalose respiratória crônica, em que isso pode acontecer.

Mistos

Tratam-se de distúrbios ácido-base distintos que coexistem, não apenas respostas compensatórias. Nesses pacientes, o pH arterial pode estar normal, ou alterado na “direção oposta” à que se esperaria no distúrbio primário.

Diagnóstico

Patogênese

Acidose metabólica

Três mecanismos produzem acidose:

• Aumento na produção de ácido;
• Perda de [HCO3-];
• Diminuição da excreção renal de ácido.

Além dessa categorização, também pode-se categorizar acidoses metabólicas conforme o AG, elevado ou normal (com hipercloremia comparada à natremia):

Alcalose metabólica

Ocorre quando há aumento da [HCO3-], em situações como:

• Perda gastrointestinal de H+;
• Hipocalemia (entrada de H+ no compartimento intracelular);
• Administração exógena de HCO3-.

No entanto, precisa haver deficiência concomitante na excreção de HCO3-. Isso pode ocorrer por:

• Depleção de volume (ex.: diuréticos, vômito);
• Redução no volume sanguíneo arterial efetivo (leva os rins a reter Na+, e, consequentemente, HCO3-, que é excretado junto a ele);
• Doença renal, aguda ou crônica;
• Hipocloremia (bloqueia secreção tubular de HCO3-).

Distúrbios respiratórios

Tratamento

Acidose metabólica

O tratamento varia conforme a causa base, que deve ser revertida. O manejo enquanto isso não ocorre varia conforme o tempo de progressão do distúrbio.

Aguda

• Administração de HCO3-, na forma de NaHCO3, deve ser feita quando pH arterial < 7,1, ou quando há lesão renal aguda severa (oligúria ou aumento de 2x na creatinina sérica).
  • Meta: pH > 7,2 ou [HCO3-] > 16 mEq/L.
  • O impacto da administração de soluções hipertônicas de NaHCO3 é difícil de se prever. Por isso, deve-se fazê-lo com medidas seriadas de pH arterial.
  • Caso mais de 2 ampolas de NaHCO3 a 7,5% sejam necessárias, infunde-se água destilada para evitar hipernatremia.
• Alternativamente, pode-se utilizar trometamina como agente alcalinizante. A vantagem é que não se gera CO2, mas pode ocorrer acúmulo renal, com hipercalemia, hipoglicemia, e depressão respiratória por rápida alcalinização do SNC.

Crônica

• A administração de HCO3- pode:
  • Aliviar dispneia;
  • Preservar função muscular e metabólica;
  • Diminuir probabilidade de nefrolitíase;
  • Desacelerar progressão de DRC.
• Pode-se administrar sais de Na+ ou K+, como NaHCO3, KHCO3, ou sais de citrato ou lactato. A dose inicial é de 50-100 mEq, a ser titulada conforme necessidade.

Alcalose metabólica

Deve corrigir a geração de HCO3- e a deficiência na sua excreção, por meio do tratamento da causa base.

• Geração de HCO3-:
  • Interromper administração exógena de HCO3- e/ou de seus precursores (ex.: citrato, lactato);
  • Evitar perdas gastrointestinais;
  • Interromper uso de diuréticos;
  • Corrigir hipocalemia (com KCl).
• Deficiência na excreção de HCO3-:
  • Administrar solução salina isotônica (caso haja depleção em paciente não edemaciado);
  • Administrar KCl, com ou sem amilorida (caso haja depleção em paciente edemaciado);
  • Preferir acetazolamida como diurético;
  • Diálise (em paciente com doença renal).

Caso o distúrbio seja severo e o paciente tenha doença renal sem possibilidade de diálise, pôde-se administrar HCl ou algum de seus precursores (ex.: NH4Cl).

A administração incorreta do HCl pode necrosar tecidos, e o NH4Cl pode causar toxicidade de duas formas: deficiência na excreção de ureia, seu metabólito, e elevação da [NH4+].

Distúrbios respiratórios

São causados por hipo (acidose) ou hiperventilação (alcalose), e o tratamento deve ser da causa-base, com a ressalva de que, quando agudos, podem ameaçar a vida (especialmente a acidose).

Referência(s)

• Berend K, de Vries AP, Gans RO. Physiological approach to assessment of acid-base disturbances. N Engl J Med. 2014 Oct 9;371(15):1434-45. doi: 10.1056/NEJMra1003327. Erratum in: N Engl J Med. 2014 Nov 13;371(20):1948. PMID: 25295502;
• Emmet M, Szerlip H. Approach to the Adult with Metabolic Acidosis [Internet]. UpToDate. 2023 [cited 2023 Jul 28]. Available from: https://www.uptodate.com/contents/approach-to-the-adult-with-metabolic-acidosis;
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• Loscalzo J, Kasper DL, Longo DL, Fauci AS, Hauser SL, Jameson JL. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 21st ed. McGraw Hill; 2022.
• Mehta A, Emmett M. Treatment of Metabolic Alkalosis [Internet]. UpToDate. 2022 [cited 2023 Jul 28]. Available from: https://www.uptodate.com/contents/treatment-of-metabolic-alkalosis.