Diabetes melito (DM) é um termo que se refere a um grupo de transtornos metabólicos marcados por hiperglicemia. É amplamente assintomática, mas pode apresentar-se com poliúria, polidipsia, e perda de peso.

Classificação

Segundo fisiopatologia

• DM tipo 1: destruição autoimune de células β, acarretando insulinodependência. É mais frequente em menores de 35 anos, e não associa-se com obesidade;
• DM tipo 2: possui fenótipos de resistência insulínica ou insulinodependência, desenvolvida ao longo de muito tempo;
• Tipos especificos de DM (lista não exaustiva):
  • Maturity Onset Diabetes of the Young (MODY): condição genética, marcada por hiperglicemia normalmente anterior a 25 anos, causada por defeito da secreção de insulina, sem defeito em sua ação;
  • DM neonatal: condição genética;
  • Latent Autoimmune Diabetes of Adulthood (LADA): diabetes tipo 1 manifestada na vida adulta;
  • DM gestacional (DMG): DM diagnosticada na gravidez que não estava presente antes da gestação.

Segundo glicemia

	Pré-diabetes	DM
Glicemia de jejum	100-125 mg/dL	≥ 126 mg/dL
TOTG	140-199 mg/dL	≥ 200 mg/dL
HbA1C	5,7-6,4%	≥ 6,5%
Glicemia aleatória	–	≥ 200 mg/dL + sintomas

Diagnóstico

Exames

• Todos os exames são, de forma geral, igualmente apropriados para rastreio e diagnóstico.
• Principais exames:
  • Glicemia de jejum: mede a glicemia do indivíduo após 8 h de jejum, sendo capaz de detectar hiperglicemia, mas grande susceptibilidade a variações momentâneas (ex.: dietas restritas em carboidratos);
  • Teste oral de tolerância à glicose (TOTG): mede a glicemia do indivíduo em jejum e após 1 hora do consumo de solução glicosada, com susceptibilidade a variações momentâneas (ex.: dietas restritas em carboidratos);
  • Hemoglobina glicada (HbA1C): reflete a glicemia do indivíduo nos últimos 90 dias. Não é um bom parâmetro na gravidez ou caso o indivíduo tenha hemoglobinopatias, deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase, HIV, ou tenha passado por hemodiálise, perda de sangue ou transfusão, ou terapia de eritropoietina.
• Na ausência de sinais e sintomas clássicos, glicemia inferior a 200 deverá ser confirmada com a repetição do teste.

Rastreio de DM tipo 1

DM tipo 1 deve ser rastreada em indivíduos com parentes de 1º grau que possuam essa doença. O rastreio é feito com dosagem de glicemia ou de algum dos seguintes autoanticorpos:

• Anti-GAD (glutamic acid decarboxylase);
• Anti-insulina;
• Anti IA-2 e IA-2β (antígenos das ilhotas pancreáticas);
• Anti-transportador de zinco 8.

Rastreio de DM tipo 2

Deve-se realizar exames diagnósticos de 3 em 3 anos (frequências maiores a serem individualizadas [ex.: pré-diabetes]) nos seguintes pacientes:

• Indivíduos com sobrepeso e algum dos seguintes fatores de risco:
  • DM em parente de 1º grau;
  • Doença cardiovascular;
  • HAS;
  • HDL < 35 mg/dL ou triglicérides > 250 mg/dL;
  • SOP;
  • Sedentarismo;
  • Sinais de resistência insulínica (ex.: obesidade severa, acantose nigricante);
• Pré-diabéticos;
• Mulheres com história de DM gestacional;
• Indivíduos acima de 35 anos;
• Indivíduos com HIV.

Prevenção

A DM tipo 2 é precedida por um período de resistência insulínica (pré-diabetes), durante o qual a prevenção está associada a melhores desfechos.

Medicação

A metformina é a única medicação indicada na prevenção de DM tipo 2 em longo prazo, sendo indicada especialmente a pacientes:

• Com IMC ≥ 35,
• Glicemia de jejum ≥ 110 ou A1C ≥ 6%,
• Mulheres com história de DMG.

A longo prazo, pode causar deficiência de vitamina B12, que deve ser rastreada e tratada.

Além disso, a pré-diabetes está frequentemente associada a risco CV aumentado. Conforme escores de risco, pode estar indicado a esses pacientes o uso de estatinas.

Medidas de estilo de vida

• Exercício físico: devem ser indicadas, no mínimo, 150 min/semana de atividade física de intensidade moderada, com um máximo de 75 desses min empregados em exercício anaeróbico. Para perda de peso, a meta semanal pode ser de 200-300 min/semana;
• Perda de peso: em 6 meses, é ideal que o paciente perca de 7-10% do seu peso corporal, com uma perda de 500-1000 g por semana. Maior perda de peso, resultando em IMC dentro do normal, trará melhores desfechos;

	IMC 25-26,9	IMC 27-29,9	IMC ≥ 30
Dieta, atividade física, e aconselhamento	Indicado	Indicado	Indicado
Farmacoterapia	Não indicado	Indicado	Indicado
Cirurgia bariátrica	Não indicado	Não indicado	Indicado

• Alimentação: não há uma distribuição ideal de macronutrientes para prevenção de DM, devendo a dieta ser elaborada com base nas metas de perda de peso. Em geral, o paciente deve estar num déficit calórico diário de 500-1000 cal. Dietas de muito baixa caloria estão indicadas apenas caso uma perda rápida precise ser alcançada (ex.: antes de uma cirurgia). Para prevenção primária CV, deve-se evitar gorduras na dieta.

Avaliação clínica do paciente com DM

• O paciente de DM deve consultar-se com a equipe médica, inicialmente, a cada 3-6 meses, e, depois, anualmente.
• Pacientes com DM tipo 1 estão em risco aumentado de outras doenças autoimunes, e, portanto, devem ser rastreados para doença tireoidiana e deficiência de vitamina B12 (anemia perniciosa).
• Não está indicado rastrear todas as comorbidades da DM tipo 2, mas algumas frequentes são:
  • Demência;
  • Doença hepática gordurosa não alcoólica;
  • Apneia obstrutiva do sono;
  • Doença periodontal;
  • Pancreatite;
  • Hipogonadismo (em homens);
  • Osteoporose.
• O rastreio de complicações deve ser feito imediatamente após o diagnóstico de DM 2, e 5 anos após o diagnóstico de DM 1.

Metas de tratamento

• Devem ser elaboradas com base em:
  • Condições psicossociais do paciente;
  • Padrões de alimentação e atividade física;
  • Histórico da DM (duração, complicações, uso atual de medicações);
  • Comorbidades;
  • Prioridades e preferências de saúde;
  • Expectativa de vida.
• O controle intensivo da glicemia deve ser balanceado contra o risco de hipoglicemia.
• O controle da glicemia, medido pela A1C, deve ser o mais intensivo tolerado. Em linhas gerais:
  • 6-7% para adultos com menor risco de hipoglicemia e longa expectativa de vida;
  • < 8% para adultos com maior risco de hipoglicemia e/ou menor expectativa de vida.

• A A1C deve ser medida trimestralmente, ou semestralmente em pacientes estáveis.
• Em pacientes com história ou risco de hipoglicemia, é recomendada a medida domiciliar da glicemia capilar. A frequência de medida depende das particularidades do indivíduo, mas é razoável realizar a medida ao acordar, antes de dormir, antes e depois de refeições, antes de exercício físico, e, em indivíduos com histórico de hipoglicemia, antes de atividades críticas (ex.: dirigir). Recomenda-se:
  • Glicemia pré-prandial: 80-130 mg/dL;
  • Glicemia pós-prandial (pico): < 180 mg/dL.

Hipoglicemia

• Classificação:
  • Nível 1: glicemia 54-70 mg/dL;
  • Nível 2: glicemia < 54 mg/dL;
  • Nível 3: estado mental e/ou físico alterados, exigindo assistência para tratamento do episódio.
• Fatores de risco:
  • Uso de insulina ou de secretagogos de insulina (ex.: sulfonilureias, meglitinidas);
  • Função hepática ou renal diminuída;
  • Duração maior da DM;
  • Fragilidade e idade mais avançada;
  • Comprometimento cognitivo;
  • Resposta contrarregulatória comprometida e/ou hipoglicemia assintomática;
  • Deficiência física ou intelectual que comprometa resposta comportamental à hipoglicemia;
  • Uso de álcool;
  • Polifarmácia (especialmente com IECAs, BRAs, e β bloqueadores não seletivos);
  • História de hipoglicemia severa.
• Sintomas (lista não exaustiva):
  • Tremor;
  • Irritabilidade;
  • Confusão;
  • Taquicardia;
  • Fome;
  • Convulsão;
  • Coma.
• Hipoglicemia assintomática é resultado de uma resposta contrarregulatória deficitária. Nesses indivíduos, é razoável aumentar a frequência de monitorização da glicemia e, ao menos temporariamente (até reestabelecimento da resposta), aumentar a meta de A1C.
• Tratamento:
  • Hipoglicemia de nível 2 recorrente e hipoglicemia de nível 3 são urgências médicas;
  • É feito, inicialmente, com 15-20 g de carboidratos de absorção rápida;
  • Após a recuperação, o indivíduo deve fazer um pequeno lanche, rico em proteína, para manter-se euglicêmico;
  • Glucagon deve ser prescrito a indivíduos com risco de hipoglicemia de nível 2 ou 3, e administrado a pacientes inconscientes.

Tratamento farmacológico

Orientações gerais de fármacos na DM tipo 2

Particularidades dos fármacos

Insulinização

Insulina	Tipo	Tempo até efeito (h)	Duração (h)	Pico da ação (h)
Aspart	Ultrarrápida	< 0,25	3-5	0,5-1,5
Glulisina	Ultrarrápida	< 0,25	3-5	0,5-1,5
Lispro	Ultrarrápida	< 0,25	3-5	0,5-1,5
Regular humana	Rápida	0,5-1	4-8	2-3
NPH humana	Intermediária	2-4	10-16	4-10
Degludec	Longa	1-9	42	–
Detemir	Longa	1-4	12-24	–
Glargina	Longa	2-4	20-24	–

Insulinização na DM tipo 1

Insulinização na DM tipo 2

• Deve ser considerada quando:
  • HbA1C > 9%, até mesmo como primeira linha, pois a redução da glicemia precisa ser rápida;
  • A combinação de 2-3 antidiabéticos orais for insuficiente para atingir a meta de HbA1C;
  • A paciente for gestante;
  • Houver doenças agudas (ex.: sepse, IAM, AVC) ou complicações agudas hiperglicêmicas.

¨C20CDSMES, diabetes self-management education and support; FPG, fasting plasma glucose; GLP-1 RA, glucagon-like peptide 1 receptor agonist; PPG, postprandial glucose.

• Detalhamento dos esquemas de insulinização são:
  • Basal: NPH ou análogos de ação lenta (glargina, detemir, degludeca) ao deitar, em dose única, com manutenção de antidiabéticos orais;
  • Basal “plus”: manutenção do esquema anterior, com adição de insulina regular ou análogos de ação ultrarrápida (asparte, lispro, glulisina) antes da principal refeição do dia;
  • Basal-­bolus: insulina basal (50% do total diário de insulina, com 2/3 pela manhã e 1/3 ao deitar) associada a injeções pré­prandiais de insulina regular ou análogos de ação ultrarrápida;
  • Bomba de infusão contínua subcutânea: equivalente ao basal-bolus.
• Algumas fontes optam por dose inicial de 0,2-0,3 UI/kg/d, diferentemente das 0,1-0,2 UI/kg/d preconizadas pela ADA.

Técnica de aplicação da insulina

• A agulha escolhida deve ter o menor diâmetro possível (deve ser maior em indivíduos com farto tecido subcutâneo), não devendo ser utilizadas agulhas ≥ 12 mm, devido ao alto risco de injeção intramuscular.
• A reutilização de agulhas descartáveis não é recomendada, por aumentar o risco de lipodistrofia.
• Quanto maior a precisão necessária na aplicação de insulina, menor deve ser a gradação de seringas e canetas.
• Etapas de preparo da insulina:
  • Homogeneizar a suspensão de insulina;
  • Aspirar a insulina;
  • Eliminar bolhas de ar, se ocorrerem;
  • Palpar o local de aplicação, evitando locais com lipohipertrofia;
  • Realizar prega subcutânea;
  • Após a aplicação, manter a agulha no local por alguns segundos.
• O uso da caneta de insulina é preferível e está associado a maior proporção de pacientes atingindo suas metas de tratamento.
• Deve ser feito rodízio de locais de aplicação, para evitar ocorrência de lipodistrofia.
• Frascos lacrados devem ser refrigerados, enquanto insulinas em uso podem ser armazenadas em temperatura ambiente por tempo especificado por cada fabricante.

Complicações

As complicações da DM surgem ao longo do tempo, como resultado da hiperglicemia crônica, mas os mecanismos para tal não são bem compreendidos em todos os casos. A principal abordagem às complicações consiste em sua prevenção por meio do controle glicêmico. Deve-se, ainda, rastrear e, quando possível, tratar as complicações.

Cetoacidose diabética

• É a única complicação da diabetes que acontece no curto prazo.
• Pode ser a primeira manifestação clínica da DM tipo 1. Na DM tipo 2, costuma ocorrer apenas em associação ao estresse provocado por outra patologia (ex.: infecção, IAM).
• É uma urgência médica, com risco de vida se não tratada.
• Quando ocorre em crianças, pode causar efeitos adversos sobre o desenvolvimento cerebral.
• Apresentação clínica:
  • Variável, podendo o paciente estar euglicêmico ou hiperglicêmico;
  • Manifesta-se com alterações no nível e/ou estado de consciência.
• Tratamento:
  • Insulina intravenosa até a resolução da acidose;
  • Restauração do volume circulatório;
  • Correção do desequilíbrio eletrolítico e da acidose;
  • Correção de possíveis causas subjacentes.

Doença cardiovascular

• DM tipo 2 é fator de risco para:
  • DCV, e tem comorbidade frequente com DLP, HAS, e obesidade, outros fatores de risco comuns;
  • IC, e tem comorbidade frequente com HAS, outro fator de risco comum.
• Deve ser feita avaliação anual do risco cardiovascular em 10 anos, segundo escores como Framingham (ERG), ASCVD Risk Estimator Plus (AHA/ACC), e/ou SCORE2. As sociedades divergem quanto à melhor forma de mensurar o risco e reduzí-lo:

• Pacientes com DM devem ter HAS cuidadosamente tratada. Se o controle intensivo for tolerado, deve ser tentado. A PA deve ser medida em toda consulta.
• Inibidores de SGLT-2 e análogos de GLP-1 têm eficácia na prevenção de desfechos cardiovasculares independentemente da redução na A1C.
• Uma dieta rica em gorduras insaturadas e pobre em gorduras saturadas pode ser útil na melhora do perfil lipídico (que deve ser avaliado anualmente). Entretanto, o uso de estatinas (e, em alguns casos, complementação com ezetimibe) estará indicado na maioria dos pacientes de DM:
  • Estatinas de intensidade moderada: pacientes de 40-75 anos sem doença aterosclerótica;
  • Estatinas de alta intensidade: pacientes com 50-70 anos com fatores de risco ou doença aterosclerótica estabelecida.
• Hipertrigliceridemia deve ser investigada para causas secundárias. Caso primária, deve ser tratada com mudança de estilo de vida, e, caso ≥ 500 mg/dL deve ser tratada com medicamentos (único recomendado: icosapent ethyl, não disponível no Brasil) para reduzir o risco de pancreatite.
• Aspirina e outros anticoagulantes têm maior benefício na prevenção secundária, e são controversos para prevenção primária.
• Tiazolidinediona está contraindicada em pacientes com IC sintomática. Metformina pode continuar a ser empregada.

Doença renal crônica

• A creatinina sérica, RFG, e relação albuminúria/creatinúria devem ser medidas anualmente em pacientes de DM.
• Estadiamento e conduta diante de DRC:

• Medicação para controle glicêmico:

• A descontinuação de IECAs/BRAs só é indicada se alterações na creatinina sérica (inferiores a 50%) vierem acompanhadas de depleção de volume.
• A ingestão de proteína diária deve estar restrita a 0,8 g/kg em pacientes com DRC não dialisados.
• Uma redução de 30% na albuminúria é recomendada a pacientes que tenham-na superior a 300 mg/g, a fim de desacelerar a progressão da DRC.
• Uma vez diagnosticada albuminúria, está indicado o uso de IECAs ou BRAs na dose máxima tolerada. Em pacientes de DRC estágio 3, inibidores de SGL2 também estão indicados.Inibidores de SGLT-2 têm eficácia na prevenção e reversão de albuminúria independentemente da redução na A1C. Para pacientes que não podem usá-los, indica-se finerona.
• Lesão renal aguda, definida por aumento de 50% na creatinina sérica num curto período de tempo, é mais frequente na DM.
• Complicações da nefropatia que devem ser rastreadas:
  • HAS;
  • Edema;
  • Distúrbios hidroeletrolíticos e ácido-base;
  • Anemia;
  • Doença metabólica dos ossos (solicitar cálcio, fosfato, PTH, e vitamina D séricos).

Neuropatia diabética

• A neuropatia diabética apresenta-se com perda de sensibilidade nas extremidades e disautonomia.
• O exame físico neurológico das extremidades deve incluir:
  • Teste de monofilamento;
  • Teste de agulhas;
  • Teste de temperatura;
  • Teste de vibração.
• Sinais de disautonomia incluem:
  • Taquicardia ortostática;
  • Hipotensão ortostática;
  • Gastroparesia;
  • Bexiga neurogênica;
  • Disfunção erétil.
• Pode haver dor neuropática, tratada inicialmente com pregabalina, gabapentina, ou duloxetina.
• A hipotensão ortostática pode ser manejada com medidas não farmacológicas (consumo adequado de sal, meias compressivas, atividade física).
• Não há tratamento farmacológico para a gastroparesia, que deve ser tratada com retirada de drogas que possam causá-la como efeito adverso e maior ingestão de líquidos, com fibras e gorduras reduzidas na dieta.
• A disfunção erétil pode ser tratada com inibidores da fosfodiesterase-5 ou próteses.

Pé diabético

• Avaliações dos pés devem ser feitas ao menos anualmente para identificar feridas e perda de sensibilidade.
• Fatores de risco:
  • História de úlcera;
  • Pé de Charcot;
  • História de angioplastia ou cirurgia vascular;
  • Tabagismo;
  • Nefropatia;
  • Neuropatia;
  • Retinopatia;
  • Doença vascular.
• Todos os pacientes devem ser educados ao uso apropriado de calçados, espaçosos, e à checagem periódica dos pés.
• O pé diabético resulta de vasculopatia. Assim, pulsos periféricos devem ser palpados nas consultas, e, caso ausentes, o paciente deve receber avaliação completa, incluindo índice tornozelo-braquial.
• Caso haja úlceras com indícios de infecção, elas devem ser tratadas com antibioticoterapia direcionada a bactérias Gram-positivas.
• O tratamento das úlceras pode ser cirúrgico, caso haja evidência de necrose.

Retinopatia diabética

• A prevenção (primária e secundária) da retinopatia passa por controle da glicemia e das comorbidades.
• Pacientes devem ser examinados por um oftalmologista (exame de fundo de olho). Se a glicemia estiver controlada, a frequência sugerida é 1-2 anos. Caso contrário, ou caso haja evidência de retinopatia, os exames podem ser mais frequentes.
• Caso retinopatia em estágio inicial seja detectada, está indicada a fotocoagulação com laser ou a injeção intra-vítrea de anti-fator de crescimento vascular endotelial. Uma alternativa para pacientes que não possam passar por essas intervenções é a injeção intra-vítrea de corticoides.

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