Segundo o Parkinson’s Disease Society Brain Research Centre of the United Kingdom, parkinsonismo é a síndrome clínica definida por bradicinesia e ao menos um dos seguintes: tremor em repouso, rigidez, ou instabilidade postural (não causada por disfunções visuais, cerebelares, ou proprioceptivas primárias). Estão entre os transtornos do movimento mais prevalentes nos idosos, atrás apenas do tremor essencial.

Doença de Parkinson (idiopática)

Epidemiologia

• Representa 60-80% dos casos de Parkinsonismo;
• Prevalência de 1,6% na população acima de 60 anos;
• Discretamente mais prevalente em homens que em mulheres.

Fisiopatologia

Transtornos do movimento ou doenças extrapiramidais são marcados por alterações hipo ou hipercinéticas de movimentos voluntários ou movimentos involuntários adicionais. Resultam de doenças dos gânglios da base, estruturas subcortical derivadas do telencéfalo e do diencéfalo, consistindo em:

• Estriado:
  • Núcleo caudado;
  • Putâmen;
• Globos pálidos;
• Núcleo subtalâmico;
• Substância nigra.

Nos circuitos dos gânglios da base, os principais neurotransmissores são dopamina, GABA, e glutamato.

Os gânglios da base facilitam movimentos iniciados a nível cortical e inibem movimentos contrários a eles.

A doença de Parkinson (DP) tem causa desconhecida. Sabe-se que é caracterizada por degeneração das células centrais da substância nigra e do locus ceruleus, com presença de corpos de Lewy em neurônios remanescentes. Quando é feito o diagnóstico, em geral, já houve perda de 60% dos neurônios dessas regiões e de 80% da dopamina estriatal.

O histórico familiar está associado à DP, mas ela não é completamente genética. Há maior incidência em grupos populacionais expostos a toxinas agroindustriais.

Critérios diagnósticos

1. Diagnóstico de síndrome parkinsoniana: bradicinesia associada a pelo menos uma das seguintes:
   1. Bradicinesia;
   2. Tremor de repouso;
   3. Rigidez muscular;
   4. Instabilidade postural.
2. Ausência de critérios de exclusão de doença de Parkinson:
   1. História de AVEs de repetição, com progressão em degraus dos sintomas;
   2. História de TCEs repetidos;
   3. Antecedente comprovado de encefalite;
   4. Crises oculógiras;
   5. Uso de antipsicóticos desde o início dos sintomas da doença;
   6. Mais que um caso de acometimento familiar;
   7. Remissão prolongada dos sintomas;
   8. Persistência de acometimento unilateral após 3 anos;
   9. Paralisia ocular supranuclear;
   10. Sinais cerebelares;
   11. Acometimento autonômico precoce e acentuado;
   12. Demência em fases iniciais da doença;
   13. Sinais piramidais (Babinski presente);
   14. Presença de lesões expansivas intracranianas (tumores, hidrocefalia) à neurotizarem;
   15. Exposição ao MPTP (derivado da heroína);
   16. Resposta terapêutica ruim a altas doses de levodopa.
3. Critérios de sustentação para o diagnóstico de doença de Parkinson: 3 ou mais para manutenção do diagnóstico:
   1. Assimetria persistente, afetando principalmente o lado de início da doença;
   2. Melhora de 70-100% com levodopa;
   3. Resposta a levodopa por 5 anos ou mais;
   4. Discinesia induzida por terapia com levodopa;
   5. Evolução clínica progressiva de 10 anos ou mais.

Manifestações clínicas

Os sinais cardinais da Doença de Parkinson são:

• Bradicinesia: principal sintoma, caracterizado por alentecimento ou dificuldade de iniciar o movimento voluntário, podendo levar a fácices inexpressiva (hipomimia), fala hipofônica, micrografia, acúmulo de saliva na cavidade buscla, e dificuldade nas AVD;
• Rigidez: resistência à movimentação passiva de membros, pescoço, e tronco, manifestada como fragmentação dos movimentos;
• Tremor de repouso: assimétrico, acometendo um ou mais membros, especialmente dedos das mãos (movimentos rítmicos), que piora com o estresse e desaparece durante o sono;
• Instabilidade postural: alterações dos reflexos posturais, podendo causar quedas e impedir a mobilidade desassistida.

Além desses sinais, podem estar presentes:

• Bloqueio motor (freezing): impossibilidade súbita de continuar um movimento, o que tende a ocorrer ao cruzar portais, e pode ser melhorado por fisioterapia;
• Postura parkinsoniana: flexão ventral da cabeça e do tronco, com braços à frente do corpo e flexão de joelhos e cotovelos;
• Marcha parkinsoniana: deslocamento em bloco, com passos curtos e arrastados, sem movimentação dos braços.

Os pacientes também costumam apresentar transtornos psiquiátricos, como depressão, distimia, ansiedade, e comprometimento cognitivo leve. Além deles, pode haver dor, queimação, prurido, fadiga, insônia, pele fria, seborreia, constipação intestinal, incontinência urinária, disfunção eréctil, diminuição da libido, hipotensão, e hipotensão ortostática.

Estadiamento

A escala mais simples, Hoehn e Yarr Modificada, identifica os seguintes estágios:

• 0 — Sem sintomas visíveis;
• 1 — Sintomas em apenas um lado do corpo;
• 1,5 — Sintomas em apenas um lado do corpo, com envolvimento axial;
• 2 — Sintomas nos dois lados do corpo e sem dificuldade para caminhar;
• 2,5 — Sintomas nos dois lados do corpo, com recuperação no pull test;
• 3 — Sintomas nos dois lados do corpo e com dificuldade mínima para caminhar;
• 4 — Sintomas nos dois lados do corpo e com dificuldade moderada para caminhar;
• 5 — Restrito à cadeira de rodas ou leito, precisa de cuidador.

A escala mais utilizada, todavia, é a Unified Parkinson’s Disease Rating Scale (UPDRS), com 42 itens divididos em 4 subestações).

Tratamento

O tratamento não impede a progressão da doença, mas controla os sintomas. Deve ser iniciado no momento do diagnóstico.

Tratamento não farmacológico

• A fisioterapia tem eficácia consolidada, auxiliando na força muscular, no equilíbrio, na flexibilidade, na postura, e na melhora de bradicinesia e rigidez;
• A fonoaudiologia deve ser iniciada o mais breve possível, melhorando a voz e a deglutição;
• Acompanhamento nutricional pode ser útil em pacientes que desenvolvam complicações com o uso da levodopa;
• É importante manter familiares e cuidadores informados sobre a evolução da doença e o tratamento.

Tratamento farmacológico

Classe	Representantes	Efeitos colaterais	Resposta	Particularidades
Precursores dopaminérgicos	• Levodopa + Carbidopa • Levodopa + Benserazida	• Náuseas e vômitos • Hipotensão ortostática • Sonolência • Esvaziamento gástrico lento • Competição com os aminoácidos da dieta	• Padrão-ouro no tratamento • Resposta sintomática para bradicinesia e rigidez costuma ser imediata • Resposta piora com a progressão da doença, sendo necessário aumento da dose	• Estimulação intermitente de receptores dopaminérgicos ocasiona complicações gastrintestinais em 50% dos pacientes após 5 anos de tratamento • Combinação a benserazida ou carbidopa (inibidores da dopadescarboxilase periférica) impede transformação periférica em dopamina e diminui efeitos colaterais dopaminérgicos
Agonistas dopaminérgicos	Pramipexol	• Náuseas e vômitos • Efeitos cardiovasculares • Efeitos psiquiátricos	Reduz o aparecimento de discinesias	Farmacocinética mais favorável que levodopa, mas são mal toleradas por idosos
Inibidores da COMT	• Talcapone • Entacapone	• Diarreia • Potenciais problemas hepáticos iniciais • Alteração da coloração da urina (sem significado clínico)	Não têm ação antiparkinsoniana, apenas aumentam a concentração de dopamina no cérebro e diminuem as flutuações com uso de levodopa	Devem ser associados a levodopa

Tratamento cirúrgico

Opções de procedimentos incluem:

• Ablação (do tálamo, globo pálido interno, ou núcleo subtalâmico);
• Deep brain stimulation (implante de eletrodos no núcleo subtalâmico);
• Transplante de células nervosas fetais (ainda em estágios iniciais de estudo).

Complicações e comorbidades

Em torno de 5 anos de tratamento com levodopa, já não há efeito significativo sobre a sintomatologia, e os medicamentos podem provocar complicações piores que a doença. Algumas delas são:

• Deterioração de fim de dose (wearing off): levidopa tem seu efeito encurtado, levando a flutuações mais frequentes e aumento de sintomas parkinsonianas;
• Alternância de período de boa resposta à medicação e período insatisfatório (on-off): de forma abrupta, ocorrem períodos de má resposta, o que pode ser melhorado com fracionamento de doses, e associção com inibidor de COMT ou agonista dopaminérgico;
• Discinesias: discinesias diversas, como coreia, distonia dolorosa, atetose, mioclonia, e tiques podem ser ocasionadas por levodopa, devendo a medicação ser suspensa, substituída, ou complementada com antidiscinéticos não dopaminérgicos.

Entre as complicações não associadas à medicação estão:

• Depressão: é a principal manifestação neuropsiquiátrica da DP, sendo responsiva a antidepressivos típicos e, possivelmente, a pramipexol;
• Demência: 30% dos pacientes de DP (sobretudo os graves ou com idade avançada) apresentam sintomas da chamada Demência da Deonça de Parkinson, responsiva a rivastigmina (mas não a outros anticolinesterásicos), que é diagnosticada conforme:
  • Sintomas iniciados ao menos 1 ano depois do diagnóstico de DP;
  • Alterações do MEEM;
  • Comprometimento das AVD;
  • Ausência de depressão maior, Delirium, ou outras condições que justifiquem o quadro;
• Psicose, alucinações, e confusão mental: podem ser causados por medicação (devendo-se suspender, se necessário, nessa ordem: anticolinérgicos, amantadina, agonistas dopaminérgicos), podendo ser tratados por baixas doses de clozapina;
• Síndrome de desregulação dopaminérgica e transtornos do controle de impulsos: compulsão para ingerir medicação dopaminérgica, frequentemente associada a vícios em jogos, compulsão compras e comida, e hipersexualidade, devendo-se, nesses casos, reduzir ou suspender medicamentos dopaminérgicos;
• Síndrome das pernas inquietas e movimento periódico de extremidades: podendo ser tratados com pramipexol e levodopa, e, se necessário, pregabalina, devendo ser diagnosticados por presença dos seguintes critérios:
  • Necessidade imperiosa de movimentar as pernas com sensações desconfortáveis;
  • Sintomas que pioram no repouso;
  • Sintomas aliviados pelo movimento;
  • Piora no fim do dia e da noite;
  • Sintomas não explicados por outras condições clínicas;
• Transtorno comportamental do sono REM: atividade muscular, comportamentos agressivos, e sonhos vívidos durante o sono REM, devendo ser tratado com clonazepam.

Parkinsonismo secundário

Hidrocefalia de pressão normal

Provoca marcha com passos curtos, perda de reflexos posturais, bloqueio motor, incontinência urinária, e demênica. O diagnóstico é por neuroimagem.

Parkinsonismo induzido por medicamentos

É induzido por medicações antidopaminérgicas: antipsicóticos (especialmente os de 1ª geração), entieméticos (metoclopramida, bromoprida), antagonistas dos canais de cálcio, antihipertensivos (metildopa e reserpina), amiodarona, lítio, entre outras. Marcado por:

• Parkinsonismo: nos 3 meses iniciais de tratamento, pode haver sinais cardinais de parkinsonismo, especialmente bradicinesia simétrica e tremor fino de extremidades;
• Acatisia: inquietude motora;
• Distonia: contratura muscular sustentada, iniciada na 1ª semana de uso dos medicamentos;
• Discinesia: variedade de movimentos involuntários anormais (coreiformes, atetoides, e/ou rítmicos), especialmente na língua, mandíbula, ou extremidades, podendo acontecer anos após o início do tratamento prolongado (discinesia tardia).

Parkinsonismo infeccioso

Algumas encefalites virais raras (ex.: encefalite letárgica de Von Economo) provocam parkinsonismo tardiamente, com predomínio de rigidez e acinesia, e menos tremor. Pode haver também movimentos involuntários na cabeça e nos olhos (crises oculógiras).

Outras infecções, como neurossífilis, também podem cursar dessa forma.

Parkinsonismo tóxico

Substâncias como CO, metanol, organofosforados, alguns herbicidas, manganês, e MPTP (derivado da heroína) podem provocar sintomas parkinsonianos. No caso do MPTP, esses sintomas são irreversíveis.

Parkinsonismo vascular

Múltiplas isquemias nas artérias que irrigam os núcleos da base e/ou o mesencéfalo produzem sintomas motores. É comum que haja outros sintomas, de isquemias em outras regiões, como demência.

O tremor é raro, sendo mais comum o acometimento de MMII, com predomínio de rigidez, bradicinesia, e instabilidade postural.

Os critérios de suspeita diagnóstica são:

• Sinais e sintomas parkinsonianos após ocorrência de AVE;
• Progressão “em degraus” dos sintomas;
• Síndrome parkinsoniana simétrica e predominante em MMII;
• Outros sinais neurológicos focais;
• Fatores de risco para doença cérebro-vascular;
• Lesões vasculares em substância branca e nos núcleos da base à neuroimagem;
• Resposta ruim à levodopa.

Outras causas de parkinsonismo secundário

• Doenças metabólicas (ex.: hipotireoidismo);
• Hipóxia encefálica;
• TCE;
• Tumores.

Síndromes Parkinson-plus

São formas de parkinsonismo secundário de sintomatologia atípica, com processo degenerativo mais difuso. Sinais de alerta (red flags) incluem:

• Sinais parkinsonianos simétricos;
• Acometimento precoce da fala e da deglutição;
• Alterações precoces do equilíprio e da marcha;
• Presença de sinais piramidais (espasticidade e hiperreflexia) e cerebelares (ataxia, dismetria);
• Mioclonias;
• Disfunções autonômicas precoces e acentuadas;
• Demência em fase inicial da doença;
• Pouca ou nenhuma resposta à levodopa desde o início do tratamento.

Atrofia de múltiplos sistemas (AMS)

Doença neurodegenerativa progressiva e esporádica, que engloba:

• Síndrome de Shy-Drager;
• Atrofia olivopontocerebelar;
• Degeneração estriatonigral.

Há degeneração de neurônios em regiões subcorticais, cerebelares, autonômicas, e piramidais, resultando em grande variabilidade clínica. Por isso, a doença é subdividida em:

• AMS-P (parkinsoniana):
  • 80% dos casos;
  • Idade de início semelhante à da DP;
  • Predominância de rigidez e acinesia, menos tremor;
  • Distúrbios simétricos e progressivos;
  • Tendência precoce a quedas e hiperreflexia;
  • Disartria e disfagia;
  • Disautonomia (hipotensão ortostática, disfunção erétil, incontinência urinária, alterações da sudorese, atrofia da íris, apneia do sono);
  • Má resposta à levodopa;
• AMS-C (cerebelar):
  • Sinais piramidais e ataxia da marcha;
  • Disautonomia precede alterações motoras;
  • Dificuldade na fala;
  • Demência;
  • Alterações visuais;
  • Atrofia cerebelar e aumento das cisternas cerebelopontinas à neuroimagem.

Degeneração corticobasal

Doneça neurodegenerativa rara, que surge após os 60 anos. Suas características são:

• Síndrome rígido-acinética progressiva;
• Assimetria acentuada;
• Distonias/Mioclonias frequentes;
• Disfunção cortical (hiperreflexia, apraxia, perda sensorial cortical);
• Movimentos em espelho ou levitação de um braço (”mão alienígena”);
• Atrogia assimétrica dos lobos frontal e parital;
• Má resposta à levodopa.

A progressão é rápida, e parece haver relação entre sua etiopatogênese e à da doença de Alzheimer e demência frontotemporal (alterações da proteína tau ou tauopatias).

Demência por corpos de Lewy

É a segunda demência neurodegenerativa mais frequente, depois da doença de Alzheimer. Os sinais parkinsonianos surgem antes das alterações mentais.

As características da doença são:

• Síndrome parkinsoniana simétrica, de predomínio rígido-acinética;
• Flutuações cognitivas evidentes na ausência de estados confusionais agudos;
• Alucinações visuais recorrentes;
• Quedas e síncope;
• Hipersensibilidade ao uso de antipsicóticos;
• Resposta a inibidores de acetilcolinesterase.

As lesões neuropatológicas encontradas são semelhantes às da DP, mas o comprometimento é mais difuso, com maior acometimento do córtex.

Doença de Alzheimer

Em sua forma avançada, pode cursar com parkinsonismo.

Doença de Huntington

Trata-se de doença genética autossômica dominante, causada por degeneração celular no núcleo caudado e no putâmen, que surge entre os 30-40 anos de vida, podendo, porém, iniciar-se na pessoa idosa. É marcada por movimentos coreicos, declínio cognitivo, e distúrbios da personalidade.

Os distúrbios de movimento são inicialmente sutis, mas progressivos, e tornam-se incapacitantes. O óbito ocorre com 15-20 anos de doença.

Paralisia supranuclear progressiva (doença de Steele-Richardson-Olszewski)

As características da doença são:

• Início tardio dos sintomas (60-70 anos);
• Instabilidade postural com quedas frequentes no início do quadro;
• Disartria e disfagia;
• Redução do reflexo de piscar/Fixação do olhar;
• Paralisia do olhar conjugado;
• Blefaroespasmo e outras distonias focais, principalmente na região cervical;
• Demência do lobo frontal em fases mais avançadas.

Diagnósticos diferenciais

Coreia

Doença rara no idoso, marcada por movimento irregular, espasmódico, e rápido de segmentos distais de membros, face, e estruturas axiais. Há pequena perda celular no núcleo caudado e no putâmen, mas pouco acometimento do córtex cerebral, não havendo, pois, muito prejuízo nas AVD. Em casos que acometam músculos orofaciais e do pescoço, pode-se empregar hidrato de cloral ou valproato.

Osteoartrite

Tem quadro clínico de imobilidade que pode simular parkinsonismo.

Transtorno depressivo maior

O quadro de falta de interesse, apatia, diminuição das AVD, postura curvada, fadiga, e olhar para o infinito pode se assemelhar a Parkinson.

Tremor essencial

Trata-se de tremor fino e rápido, em determinadas posturas, que acomete mãos, cabeça, e voz. Diferentemente da Doença de Parkinson, acentua-se com o movimento e desaparece com o repouso, e é hereditário.

Quando é grave e afeta as AVD, pode ser ter sua amplitude reduzida com propranolol, primidona, clonazepam, alprazolam, gabapentina, clozapina, topiramato, e/ou mirtazapina.

Referência(s)

BARBOSA, Maira Tonidandel; PINHEIRO, José Elias Soares Pinheiro. Doença de Parkinson e Outros Distúrbios do Movimento em Idosos. In: PY, Ligia; GORZONI, Milton Luiz; DOLL, Johannes; et al. (org.). Tratado de Geriatria e Gerontologia. 3ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2006, v. 1, p. 355-360.