Identificação

• Nome
• Data de nascimento
• Idade
• Sexo
• Profissão
• Estado civil
• Religião
• Cor
• Endereço
• Telefone
• Encaminhamento
• Naturalidade
• Residência
• Procedência
• Confiabilidade do relato

Queixa principal (QP)

Nas palavras do paciente/acompanhante.

História da moléstia atual (HMA)

• Localização
• Características
• Quantidade ou intensidade
• Cronologia (início, duração, e frequência)
• Situação em que ocorre
• Fatores de agravo e/ou alívio
• Manifestações associadas
• Evolução
• Consultas, exames diagnósticos, e/ou tratamentos prévios
• Repercussão dos sintomas sobre atividades diárias
• Como está o paciente no momento e no dia da consulta
• Parafrasear o relato do paciente

Anamnese especial (AE)

Geral

• Mudanças recentes de peso
• Fadiga
• Sono
• Febre

Pele

• Erupções
• Nódulos
• Feridas
• Prurido
• Ressecamento
• Alterações em pelos/cabelo/unhas
• Mudança de tamanho/coloração de nevos

COONG

Cabeça

• Cefaleia
• Traumatismo cranioencefálico

Olhos

• Visão
• Dor
• Hiperemia conjuntival
• Lacrimejamento excessivo
• Diplopia/Borramento visual
• Pontos, flocos, ou luzes piscantes
• Glaucoma
• Catarata

Ouvidos

• Audição
• Tinido
• Vertigem
• Infecções

Nariz

• Resfriados frequentes
• Congestão, secreção, ou prurido nasal
• Rinite
• Sinusite
• Epistaxe

Garganta, boca, e pescoço

• Condição de dentes e gengivas
• Sangramento das gengivas
• Dor na língua
• Dor frequente de garganta
• Rouquidão
• Aumento das glândulas
• Bócio
• Dor e rigidez no pescoço

Mamas

• Nódulos
• Secreção mamilar
• Desconforto
• Práticas de autoexame

Sistema respiratório

• Tosse
• Escarro (cor, volume, e ocorrência de sangue ou hemoptise)
• Dispneia
• Sibilos
• Dor pleurítica
• Asma
• Bronquite
• Enfisema

Sistema cardiovascular

• Problemas cardíacos
• Hipertensão arterial
• Febre reumática
• Sopros cardíacos
• Dor/Desconforto torácico
• Palpitações
• Dispneia
• Ortopneia
• Dispneia paroxística noturna
• Edema nas mãos, tornozelos, e pés
• Resultados dos últimos ECGs ou outros testes cardiovasculares
• Claudicação
• Cãibras nas pernas
• Veias varicosas
• Ocorrência prévia de coágulos venosos
• Cianose
• Edema associado a vermelhidão ou dor à compressão

Sistema digestório

• Dificuldade de engolir
• Pirose
• Apetite
• Náuseas
• Ritmo intestinal, cor e volume das fezes
• Dor à defecação
• Hemorroidas
• Dor abdominal
• Intolerância alimentar
• Eructação ou flatulência excessiva
• Icterícia
• Problemas de fígado ou vesícula
• Hepatite

Sistema urinário

• Polaciúria
• Poliúria
• Noctúria
• Sensação de queimação ou dor ao urinar
• Hematúria
• Infecções urinárias
• Dor renal ou no flanco
• Cálculos renais
• Cólica ureteral
• Dor suprapúbica
• Incontinência

Em homens

• Redução do calibre e da força do jato urinário
• Hesitação
• Gotejamento

Sistema genital

• Histórico e tratamento de DSTs
• Hábitos, preferências, interesse, função/problemas, e satisfação sexuais
• Métodos de controle de natalidade
• Número e gênero de parceiros
• Uso de preservativo

Em homens

• Hérnias ou lesões no pênis
• Secreção do pênis
• Massas ou dor testicular
• Edema ou dor escrotal

Em mulheres

• Idade da menarca
• Regularidade, frequência, e duração da menstruação
• Volume de sangramento
• Sangramento entre os ciclos menstruais
• Sangramento após o coito
• Data da última menstruação
• Dismenorreia e tensão pré-menstrual
• Idade da menopausa
• Sintomas da menopausa
• Sangramento pós-menopausa
• Secreção vaginal
• Prurido
• Feridas
• Nódulos
• GPA
• Complicações das gravidezes
• Dispareunia

Sistema locomotor

• Dor articular ou muscular (espontânea ou à compressão)
• Rigidez
• Artrite
• Gota
• Lombalgia
• Cervicalgia
• Sinais/sintomas sistêmicos
• Rigidez, fraqueza, ou limitação de movimentos ou atividades
• Histórias de trauma
• Marcha

Sistema nervoso

• Nervosismo
• Alteração de memória
• Tensão
• Humor (inclusive depressão)
• Tentativas ou planos de suicídio
• Orientação prévia, psicoterapia, ou internações psiquiátricas

Sistema hematológico

• Anemia
• Transfusões prévias
• Facilidade para apresentar equimoses ou sangramento
• Reações transfusionais

Sistema endócrino

• Problemas de tireoide
• Fome ou sede excessivas
• Intolerância a frio ou calor
• Sudorese excessiva
• Diabetes mellitus

História patológica pregressa (HPP)

• Exercício físico
• Esquema alimentar de 24 horas

História clínica

• Medicações e suplementos de uso contínuo (incluindo anticoncepcionais, reposição hormonal, e medicações “alternativas”)
• Internações
• Alergias
• História cirúrgica (data, indicação, e tipos de cirurgias)
• Imunizações

Hábitos geradores de risco

• Etilismo, tabagismo (maços/ano), e uso de substâncias ilícitas
• Uso de protetor solar
• Uso de cinto de segurança

Exames de rastreamento

• Papanicolau
• Colonoscopia
• Mamografia
• Tomografia pulmonar (em fumantes)
• Lipidograma
• Glicosemia

História familiar

• Estado de saúde e idade atual ou idade e causa de óbito de parentes de 1º grau
• Verificar se algum parente possui os mesmos sintomas do paciente

Hereditariedade

• Hipertensão arterial
• Doença coronariana
• Hipercolesterolemia
• AVC
• Diabetes mellitus
• Asma ou doença pulmonar
• Doença mental
• Alergias
• Câncer

História socioeconômica (HSE)

• Escolaridade
• Composição do núcleo familiar
• Domicílio atual (quantidade de quartos e de banheiros; se possui luz, água, e saneamento básico)
• Renda familiar (em SM)
• Atividades de lazer
• Fontes de estresse (recentes e a longo prazo)
• Nível funcional basal