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2 anos atrás
7minutos

Sumário

Aspectos gerais sobre rastreio de cânceres

Prevenção é todo ato que tem impacto na redução de mortalidade e morbidade nas pessoas por determinada doença. A propedêutica do câncer ginecológico pode tomar as formas de:

Prevenção primária: impede que a doença se estabeleça;
Prevenção secundária: impede que a doença evolua ao ponto de se tornar sintomática;
Prevenção terciária: limita as consequências de doenças sintomáticas.

Ao decidir rastrear uma doença, é preciso que ela seja tratável, suficientemente prevalente e grave, e tenha testes acurados, custo-efetivos, e toleráveis disponíveis.

No rastreio, realiza-se primeiro testes de alta sensibilidade e, depois, um exame confirmatório, de alta especificidade.

Pode ser oportunístico (oferecido a todas as mulheres que cheguem a um serviço de saúde) ou organizado, com etapas e periodicidade definidas, com seguimento de cada paciente. O rastreio organizado é, obviamente, mais efetivo.

Por fim, todo programa de rastreio deve ter riscos (sobrediagnóstico, sobretratamento, falsos positivos, ansiedades) e benefícios (redução da mortalidade, diagnóstico precoce, tratamentos menos agressivos) pesados antes de estabelecido.

Rastreio do câncer de mama

É o segundo câncer mais prevalente em mulheres (atrás apenas do câncer de pele não melanoma), e o câncer que mais mata mulheres. No entanto, a partir da década de 90, a mortalidade tem caído, graças ao incremento no rastreio e ao avanço dos tratamentos.

Por ter evolução normalmente lenta (8-10 anos para atingir 1 cm), pode ser detectado por exames de imagem antes da manifestação de sintomas e/ou sinais (soujourn time: intervalo de tempo entre o surgimento do tumor e a manifestação clínica). No entanto, sua evolução é muito variável, e não se pode determinar qual será a história de uma lesão encontrada. Por isso, todo câncer rastreado deve ser tratado.

Mamografia

É o padrão ouro no rastreio do câncer de mama, sendo mais sensível nas fases iniciais da doença.

A efetividade do rastreio depende do seguimento de longo prazo da população, e os programas atuais estimam uma taxa de sobrediagnóstico entre 10-30%.

As recomendações atuais para mulheres de risco habitual são:

Início	50 anos	45 anos	40 anos
Término	69 anos	Expectativa de vida < 10 anos	74 anos ou expectativa de vida < 7 anos

Variáveis que afetam o rastreio mamográfico

Faixa etária: o comportamento epidemiológico do câncer de mama é variável em diferentes países, sendo que, nos países em desenvolvimento, cânceres em mulheres mais jovens que 50 anos são mais comuns que em países desenvolvidos;
Densidade mamária: quanto mais jovem a mulher, maior a densidade de sua mama, sendo que a sensibilidade da mamografia é menor em mamas densas, embora elas tenham mais risco de desenvolver cânceres que mamas lipossubstituídas de mesma idade;
Intervalo de rastreio: não há estudos que comparem a eficácia de diferentes intervalos de rastreio, então a estratégia é baseada no comportamento biológico do câncer de mama.

Conduta diante dos exames

Segundo o sistema BI-RADS, para mulheres entre 50-69 anos:

Categoria BI-RADS	Significado	Conduta
0	Amostra incompleta ou inconclusiva	Realizar novo exame
1	Sem achados	Rotina de rastreio
2	Achados benignos
3	Achados provavelmente benignos	Controle radiológico por 3 anos (semestral no 1º ano e anual nos 2º e 3º anos). Confirmando estabilidade da lesão, volta-se à rotina. Eventualmente, biópsia
4	Achados suspeitos de malignidade	Biópsia e histopatológico
5	Achados altamentesuspeitos de malignidade
6	Câncer (comprovado por biópsia)	Tratamento específico

Rastreio do câncer de colo de útero

É o terceiro câncer mais comum em mulheres (segundo, em algumas regiões), sendo a prevalência maior em países em desenvolvimento. Nestes países, a incidência tem aumentado, enquanto, nos países desenvolvidos, ela tem se mantido estável.

Fatores independentes de risco incluem tabagismo, condições de imunossupressão, e situações ligadas à vida sexual, tais como:

Início precoce das atividades sexuais (antes dos 12 anos);
Múltiplos parceiros;
História de ISTs;
Relações extraconjugais;
Multiparidade;
Uso prolongado de anticoncepcionais orais (pelo relaxamento com uso de preservativo).

Vírus HPV

O câncer de colo de útero está associado ao vírus HPV em 99,7% dos casos. O risco de infecção para homens e mulheres sexualmente ativos é de 50-80%, sendo a mais transmissível das ISTs, e mais facilmente transmitido de mulheres para homens que o contrário. Apesar disso, o sistema imune consegue combater o vírus em 91% das infecções.

No entanto, o HPV é o segundo carcinógeno mais comum em seres humanos, atrás apenas do tabaco. Uma vez estabelecida a infecção no colo normal, a depuração do vírus e/ou sua própria patogenicidade pode causar lesões, que podem progredir para um câncer, em um processo de cerca de 10 anos. Todavia, algumas lesões pré-cancerosas regridem espontaneamente, criando riscos de sobrediagnóstico e sobretratamento.

Vacinação

Trata-se de importante medida de prevenção. Atualmente, existem as versões quadri, nona, e bivalente. No Brasil, aplica-se a quadrivalente nos seguintes grupos:

2 doses em meninos e meninas de 9-14 anos;
3 doses em homens e mulheres de 9-45 anos com HIV, história de transplante, ou malignidade ativa.

Estratégias para rastreio

As estratégias para rastreio e diagnóstico são, na ordem em que se realiza:

Citologia oncótica/Tipagem de HPV (no Brasil, prevalece a citologia oncótica);
Colposcopia;
Biópsia.

Citologia oncótica

A citologia deve coletar material do ectocérvice (espátula) e do endocérvice (escova). Uma técnica adequada de coleta e a combinação a outros testes (ex.: tipagem de HPV) aumenta a sensibilidade e a especificidade. Não é indicada a realização (conjunta ou não) de citologia monocamada, pois não há evidência que ela diminua a mortalidade por câncer de colo de útero.

O tropismo do HPV é pela zona de transição entre os epitélios glandular e escamoso (epitélio metaplásico ou JEC, região em que inflamação é fisiológica). Caso esse epitélio esteja presente na amostra, ela é considerada satisfatória. Caso o exame contenha apenas células escamosas, ele precisará ser repetido dentro de 1 ano.

Em mulheres na menopausa, a vagina atrófica pode provocar sangramentos que prejudicam a qualidade da amostra. Nesses casos, é ideal prescrever um curso de 21 dias de estrogênio intravaginal, e realizar a CTO 5 dias após seu término.