A HAS (definida na gestação PAS > 140 e/ou PAD > 90 mmHg) como é a doença que mais frequentemente complica a gravidez, acometendo 5-10% ddas gestações, com significante morbimortalidade materna e neonatal.

Definições

• HAS crônica: hipertensão registrada antes da 20ª semana de gestação ou após 12 semanas do parto. A menos que houvesse dano renal anterior à gravidez, não se associa a proteinúria. Persiste depois de 12 semanas de pós-parto;
• HAS gestacional: aumento da PA que ocorre após a 20ª semana de gestação (pode acontecer antes em gestação molar) ou em até 12 semanas após o parto, sem proteinúria. A PA normaliza após a 12ª semana de pós-parto, mas recorre em 80% das gestações subsequentes;
• Pré-eclâmpsia (PE): HAS em gestante previamente normotensa, acompanhada de algum dos seguintes sintomas:
  • Proteinúria ≥ 300 mg em 24 h ou ≥ 1+ em fita;
  • Comprometimento de órgãos-alvo (plaquetas < 100 mil, creatinina > 1,1 mg/dL ou 2x VR [na ausência de outra doença renal], e/ou aumento de enzimas hepáticas 2x VR);
  • Descontrole pressórico, marcado por algum dos seguintes:
    • Necessidade de aumento progressivo de doses de anti-hipertensivos;
    • Sintomas sugestivos de PE (cefaleia refratária a analgesia com tramadol, dificuldades visuais, dor epigástrica ou em quadrante superior do abdome);
    • Aumento rápido do peso (> 500 g/semana);
  • Diminuição do movimento fetal, sangramento vaginal, e outros sinais de parto prematuro;
• Eclâmpsia: PE complicada por convulsões não atribuíveis a outras causas;
• PE sobreposta à HAS crônica: sinais e sintomas de PE em gestantes previamente hipertensas.

Diferenciação entre distúrbios crônicos e gestacionais

• Quando a gestante tem sua 1ª consulta após a 20ª semana, está hipertensa, e não sabe informar se era hipertensa antes, um diagnóstico de HAS é mais provável (mesmo em presença de proteinúria) quando:
  • Uricemia < 4,5 mg/dL;
  • A gestante não é primigesta;
  • O pai é o mesmo da 1ª gestação.
• PE sobreposta a HAS crônica e descompensação da HAS de base se confundem. Se não houver certeza, deve-se tratar como PE, que é mais grave.

Fatores de risco

• Primiparidade;
• DM;
• Gestação gemelar;
• História familiar de PE em mãe, avó, ou irmã;
• HAS crônica;
• PE em gestação previa;
• Hidropsia fetal não imune;
• Gestação molar;
• Nova paternidade;
• Idade materna > 35 anos;
• IMC > 25,8 na primeira consulta pré-natal;
• Aborto prévio;
• Ganho excessivo de peso;
• Síndrome de anticorpo antifosfolípide.

Fluxograma de diagnóstico e conduta

Particularidades da terapêutica

• A paciente deverá ser hospitalizada, mesmo nos casos leves, pois as complicações podem ser graves e súbitas. Se a gestante não permanecer internada, deverá ser encaminhada ao pré-natal de alto risco.
• O tratamento definitivo da PE é a interrupção da gestação e a retirada da placenta. A decisão por quando interromper a gestação levará em conta a maturidade fetal e o quadro clínico materno. Em geral:
  • Da 37ª semana em diante, a interrupção deverá ser sempre realizada;
  • Entre 32-34 semanas, pode-se considerar tratamento conservador em unidades especializadas;
  • Entre 24-34 semanas, está indicada a administração de corticoides para maturação pulmonar fetal;
  • Em mulheres com PE grave, a interrupção sempre deverá sempre ser considerada, independentemente da idade gestacional.
• Após o diagnóstico de PE, o máximo que se pode aguardar antes da interrupção da gravidez é 5 dias, mas mesmo isso aumenta o risco futuro da mãe de HAS e AVE.
• O tratamento antihipertensivo deve ser iniciado quando PA > 150×110 mmHg. Em gestantes adolescentes com PA anterior à gravidez < 90×75 mmHg ou HAS sintomática, admite-se tratamento mais precoce. A meta pressórica é PAS 130-150 e PAD 80-100 mmHg. Diminuição excessiva da PA pode prejudicar o feto pela redução da perfusão placentária.
• Uso de antihipertensivos:
  • Seguros:
    • Metildopa;
    • BCC (especialmente nifedipino, desde que não ultrarrápido);
  • Moderadamente seguros:
    • Beta-bloqueadores (podem diminuir crescimento fetal, preferir carvedilol);
    • Diuréticos tiazídicos (desde que já utilizados pela gestante antes da gravidez e não provoquem depleção de volume);
  • Proscritos:
    • IECAs;
    • BRAs;
    • Atenolol.
• Na gestante hipertensa crônica, está indicada manutenção (não início de) atividade física aeróbica de baixo impacto, 2-3x/semana.

Critérios de gravidade da PE

Determinam urgência clínica, com risco de morte.

• PAS ≥ 160 eou PAD ≥ 110 mmHg;
• Proteinúria de 24 h > 3g;
• Perda progressiva da função renal;
• Disfunção hepática;
• Sinais de hemólise microangiopática;
• Plaquetopenia (< 100 mil);
• Oligodrâmnio;
• Restrição ao crescimento fetal;
• Eclâmpsia ou sinais de eclâmpsia iminente: visão turva, diplopia, escotomas cintilantes, cefaleia, tontura, epigastralgia, confusão mental, perda de consciência;
• Sinais de descompensação cardíaca: cianose, EAP, IC, insuficiência pulmonar;
• Fundoscopia alterada: hemorragia retiniana, exsudatos, edema de papila.

Síndrome HELLP

• Trata-se de complicação grave da PE, causada por vasoespasmo no fígado materno. A sigla significa:
  • Hemolysis (esquizócitos no sangue periférico);
  • Elevated liver enzimes (LDH > 600, AST > 70, Bb total > 1,2);
  • Low platelets (< 100 mil).
• Sintomatologia é pobre, mas inclui:
  • Mal-estar;
  • Epigastralgia;
  • Náuseas e/ou vômitos;
  • Anorexia;
  • Cefaleia.
• Diagnóstico diferencial:
  • Esteatose hepática aguda da gravidez;
  • Púrpura trombocitopênica;
  • Hepatite viral;
  • Síndrome hemolítico-urêmica;
  • Glomerulonefrite;
  • Hiperêmese gravídica;
  • Úlcera péptica;
  • Pielonefrite;
  • Lúpus;
  • Uso de cocaína.

Prevenção

• Em mulheres de risco moderado a elevado de PE, uso de baixas doses de AAS é recomendado, com iniciação entre 12ª e 14ª semanas de gestação e descontinuação na 36ª semana.
• Em mulheres risco de moderado a elevado de PE que tenham baixa ingestão de cálcio, a suplementação oral pode ter efeitos favoráveis.
• Em mulheres com PE, está recomendado o sulfato de magnésio para prevenção de eclâmpsia. Há maior evidência de benefício nas mulheres com PE grave.

Referência(s)

• Aula do professor Augusto Henriques Fulgêncio Brandão;
• MINISTÉRIO DA SAÚDE. Atenção ao Pré-Natal de Baixo Risco. Brasília: Editora do Ministério da Saúde, 2012;
• PREFEITURA DE BELO HORIZONTE. Protocolo Pré Natal e Puerpério. 2ª ed. Belo Horizonte: Secretaria Municipal de Saúde, 2019.
• SOCIEDADE BENEFICENTE ISRAELITA BRASILEIRA ALBERT EINSTEIN. Nota Técnica para Organização da Rede de Atenção à Saúde Com Foco na Atenção Primária à Saúde e na Atenção Ambulatorial Especializada – Saúde da Mulher na Gestação, Parto e Puerpério. São Paulo: Hospital Israelita Albert Einstein: Ministério da Saúde, 2019.