Principais documentos médico-legais

• Notificação;
• Atestado;
• Prontuário;
• Relatório médico-legal:
  • Laudo (escritos diretamente pelo perito);
  • Auto (ditados pelo perito ao escrivão em presença de testemunhas);
• Parecer médico-legais;
• Depoimento oral;
• Declaração de óbito.

Sigilo médico

Toda informação dada pelo paciente é, em princípio, sigilosa. A constituição garante o direito à privacidade. Por isso, só se pode quebrar o sigilo médico em caso de consentimento por escrito do paciente, ou quando há justa causa.

A ética médica se baseia nos princípios de beneficência, não maleficência, justiça, e autonomia. Enquanto a autonomia se refere ao indivíduo, a justiça se refere à coletividade. Portanto, uma justa causa de quebra de sigilo é aquela em que o bem comum se sobrepõe ao interesse do paciente por sua privacidade.

Nos casos em que há notificação obrigatória de fato, apesar disso constituir quebra de sigilo, é crime de omissão não fazê-lo. Por isso, o paciente deve ser vinculado ao serviço e comunicado sobre a quebra, mas esta independe de seu consentimento.

Notificação

São comunicações compulsórias feitas pelos médicos às autoridades competentes, acerca de determinado fato profissional (ex.: doenças infecto-contagiosas, doenças do trabalho), não necessariamente doenças. As notificações compulsórias são variáveis conforme o estado da federação.

Atestado

É um documento de declaração pura e simples de um fato médico verídico e suas possíveis consequências, normalmente feito a pedido do paciente ou responsáveis. É uma consequência do ato médico, o que traz algumas implicações:

• Qualquer médico pode atestar qualquer fato, independentemente de sua especialidade, observados os limites do que pode ser considerado imperícia;
• Só pode ser feito se houver um atendimento;
• Pode ser feito após qualquer atendimento, e não pode ser negado ao paciente, mesmo que o atestado fornecido não diga o que ele deseja (ex.: paciente solicita atestado de doença, médico atesta que, no que lhe consta, o paciente está saudável).

Segundo a resolução CFM 1658/2002, artigo 5, o atestado só pode constar o diagnóstico (codificado ou não), caso o paciente ou seu responsável assim solicite, e a concordância deve estar expressa no atestado. A validade do atestado independe de ele possuir ou não diagnóstico ou CID.

Prontuário

É documento que registra e descreve atos médicos, de pertença do paciente, e dever de guarda da instituição de saúde. Caso o paciente deseje acesso ao seu prontuário, o hospital pode cobrar o valor de mercado para impressão de cópias, mas o acesso em si não pode ser cobrado.

Tem fé pública e presunção de veracidade (“melhor fonte de defesa do médico e também sua pior acusação”). Por isso, alguns cuidados precisam ser tomados em seu preenchimento:

• Não deve ser completado posteriormente, pois a perícia consegue descobrir se anotações foram feitas em datas diferentes, e isso é presunção de fraude;
• Caso seja solicitado pelo paciente um prontuário que esteja incompleto, é preferível entregá-lo assim que completá-lo tardiamente;
• Não devem ser feitas rasuras que tornem o texto anterior ilegível, somente tachados (que também devem ser evitados).

Além disso, é documento sigiloso, de modo que:

• O paciente tem o direito de solicitar que determinada informação não seja incluída no prontuário, e o médico tem o dever de informar quando isso for trazer implicações negativas para seu tratamento;
• A responsabilidade de guardar o sigilo é do médico, de modo que, caso o prontuário não possa ser guardado em local seguro, pode ser preferível omitir dele informações sensíveis;
• Outros médicos podem ter acesso a informações de prontuário, mas apenas quando isso for feito em benefício do paciente;
• Apenas juízes (não delegados) podem solicitá-lo, e ao juíz deve ser solicitado que o processo corra em segredo de justiça.

Nesse sentido, o Código de Ética Médica veda ao médico:

Art. 89. Liberar cópias do prontuário sob sua guarda exceto para atender a ordem judicial ou para sua própria defesa, assim como quando autorizado por escrito pelo paciente.

§ 1º Quando requisitado judicialmente, o prontuário será encaminhado ao juízo requisitante.

§ 2º Quando o prontuário for apresentado em sua própria defesa, o médico deverá solicitar que seja observado o sigilo profissional.

Art. 90. Deixar de fornecer cópia do prontuário médico de seu paciente quando de sua requisição pelos Conselhos Regionais de Medicina.

Após a morte do paciente, ainda não há decisão judicial oficial, então vale o preconizado pela recomendação 3/2014 do CFM: o prontuário pode ser fornecido a cônjuges e parentes de até 4º grau do falecido, e, caso ele tenha objeção à divulgação do prontuário (a algumas ou todas essas pessoas), isso deve ser registrado por escrito (no próprio prontuário já basta). Nesse caso, o médico não poderá ser processado pelos familiares por erros, porque o prontuário estará inacessível a eles.

Relatório médico-legal

Trata-se da descrição minuciosa de uma perícia médica a fim de responder a autoridade policial ou judiciária.

Tem 7 partes, que devem ser assim intituladas:

• Preâmbulo: identificação do médico e do paciente, explicação do contexto da perícia;
• Quesitos: quais perguntas a perícia busca responder (com base no Código de Processo Penal e no determinado pela autoridade);
• Histórico: dados da anamnese do paciente ou de sua família (se paciente falecido), sempre descrevendo como “Fulano relata…”, pois o médico não responde pela veracidade dessas informações;
• Descrição: exame físico, visum et repertum,
• Discussão: sugestão (não afirmação) de diagnóstico com base no histórico, na descrição, na jurisprudência, e em fontes da literatura médica;
• Conclusão: sucinta, nem sempre será necessária, e, nesse caso, basta preencher “Vide descrição”;
• Resposta aos quesitos: incisiva, evitando expressões dúbias e, em caso de incerteza, sinalizar como “não há elementos de convicção”, “aguardar exame complementar”, etc.

Parecer médico-legal

Documento elaborado por perito de competência inquestionável para esclarecer divergências quanto à interpretação de achados de perícia.

Como é uma perícia indireta, possui a mesma estrutura do relatório, exceto pela descrição.

Declaração de óbito

A declaração de óbito (DO) é um documento médico (embora não de exclusividade do médico, pois, em sua ausência, pode ser preenchido por 2 pessoas competentes) que atesta a morte de um indivíduo. Tem por finalidades:

• Confirmar a morte;
• Determinar a causa da morte (causa médica, não devendo o médico preencher o campo de causa jurídica);
• Satisfazer interesses de ordem civil (escriturária), estatística, demográfica, e político-sanitária.

É diferente da certidão de óbito, que é um documento escriturário (cartório), feito à luz da DO, mandatório para sepultamento ou cremação (lei 6126/1975, artigo 77).

A DO é regida por várias normas distintas, sendo preferível seguir a do CFM (resolução 1779/2005), que determina que:

Art. 1º O preenchimento dos dados constantes na Declaração de Óbito é da responsabilidade do médico que atestou a morte.

Art. 2º Os médicos, quando do preenchimento da Declaração de Óbito, obedecerão as seguintes normas:

1) Morte natural:

I. Morte “natural” sem assistência médica:

a) Nas localidades com Serviço de Verificação de Óbitos (SVO):

A Declaração de Óbito deverá ser fornecida pelos médicos (anátomo-patologistas) do SVO;

b) Nas localidades sem SVO:

A Declaração de Óbito deverá ser fornecida pelos médicos do serviço público de saúde mais próximo do local onde ocorreu o evento; na sua ausência, por qualquer médico da localidade. Deverá constar que a morte ocorreu sem assistência médica.

II. Morte “natural” com assistência médica:

a) A Declaração de Óbito deverá ser fornecida, sempre que possível, pelo médico que vinha prestando assistência ao paciente.

b) A Declaração de Óbito do paciente internado sob regime hospitalar deverá ser fornecida pelo médico assistente e, na sua falta, por médico substituto pertencente à instituição.

c) A declaração de óbito do paciente em tratamento sob regime ambulatorial deverá ser fornecida por médico designado pela instituição que prestava assistência, ou pelo SVO;

d) A Declaração de Óbito do paciente em tratamento sob regime domiciliar (Programa Saúde da Família, internação domiciliar e outros) deverá ser fornecida pelo médico pertencente ao programa ao qual o paciente estava cadastrado, ou pelo SVO, caso o médico não consiga correlacionar o óbito com o quadro clínico concernente ao acompanhamento do paciente.

2) Morte fetal (paciente natimorto – “natural”) :

Em caso de morte fetal, os médicos que prestaram assistência à mãe ficam obrigados a fornecer a Declaração de Óbito quando a gestação tiver duração igual ou superior a 20 semanas ou o feto tiver peso corporal igual ou superior a 500 (quinhentos) gramas e/ou estatura igual ou superior a 25 cm.

3) Mortes violentas ou não naturais (ou suspeitas):

A Declaração de Óbito deverá, obrigatoriamente, ser fornecida pelos serviços médico-legais.

Parágrafo único. Nas localidades onde existir apenas 1 (um) médico, este é o responsável pelo fornecimento da Declaração de Óbito.

Sobre essas determinações, é importante recordar as definições dos tipos de morte:

• Morte natural: por antecedentes patológicos prévios;
• Morte violenta: morte por causa-base externa (ou seja, imediata, não incluindo doenças crônicas facilitadas por causa externa), seja ela física ou química, acidental ou provocada;
• Morte suspeita: aquela que traz indícios de violência, o que é avaliado conforme o caso concreto diante do médico assistente, mas, em geral, inclui:
  • Mortes súbitas (suspeitas até que se prove o contrário);
  • Violência oculta (ex.: envenenamento, cadáver em estado avançado de putrefação);
  • Violência indefinida;
  • Acidente de trabalho;
  • Mortes sob custódia (da lei, ou seja, presos).

Classificar o tipo de óbito ocorrido é responsabilidade do médico assistente, que avaliará todo o contexto clínico, lembrando que deve ser levada em conta a causa-base, ou seja, aquela que iniciou a cadeia de eventos que resultou em morte. Em tempo, a suspeita de erro médico e/ou omissão de socorro também exige encaminhamento ao IML. Devem, ainda, ser encaminhados corpos de identidade desconhecida. Alguns esclarecimentos pontuais encontram-se no parecer-consulta CFM 3684/2005.

A DO é preenchida em 3 vias, com papel carbonado. Caso haja preenchimento, rasuras não são aceitas: deve-se escrever “nulo” na DO e avisar ao serviço do qual o médico faz parte, que deverá constar o fato para a Secretaria de Saúde. Se houver erro na versão final da DO, ele pode ser corrigido junto à Secretaria para fins epidemiológicos, mas o certificado de óbito só pode ser retificado com decisão judicial.

Algumas recomendações gerais:

• Quando a causa da morte for indeterminada, é recomendável especificar “Sem sinais de violência”;
• Verificar se todos os itens foram preenchidos;
• Não assinar DO em mortes violentas ou suspeitas, exceto se legalmente autorizado;
• O médico deve atestar óbito sem cobrar honorários;
• Só se deve atestar o óbito se houver acesso ao corpo do paciente em sua íntegra (apenas membros, por exemplo, não são suficientes, e são competência do IML);
• Evitar certas expressões: asfixia, confinamento, sufocamento, morte súbita, parada cardíaca, falência de múltiplos órgãos, bem como termos para causas jurídicas de morte.

Referência(s)

Aulas da professora Luciana de Paula Lima Gazzola.