Abordagem do exantema febril

• A maioria dos exantemas febris da infância são de origem infecciosa e viral.
• Necessário identificar complicações e sinais de alerta.
• Em alguns casos, há necessidade de notificação e de profilaxia de contatos.

Anamnese

• Identificação:
  • Idade;
  • Procedência;
• HMA:
  • Caracterização do pródromo;
  • Aparecimento do exantema e modo de evolução;
  • Relação com a febre;
  • Distribuição;
  • Duração;
  • Sinais e sintomas associados;
  • Fatores desencadeantes;
  • Sintomas semelhantes em contatos próximos;
  • Exposição ao sol;
• HPP:
  • Antecedentes mórbidos;
  • Uso de medicamentos;
  • Vacinação;
  • História epidemiológica.

Exame físico

É importante caracterizar bem as lesões dermatológicas elementares. A partir deles, dividem-se 3 grupos:

• Exantema papulovesiculoso;
• Exantema maculopapular:
  • Morbiliforme: pápulas e vesículas avermelhadas, com áreas saudáveis em vermelho;
  • Rubeoliforme: rosáceo;
  • Escarlatiniforme: micropápulas coalescentes que dão aspecto áspero à pele;
  • Urticariforme: predominância de placas;
• Exantema petequial/purpúrico.

Exantem papulovesiculoso

Varicela/Catapora

• Idade: com a vacinação, passou a predominar em pacientes jovens ou adolescentes não vacinados.
• Período de incubação: 10-21 dias (média: 15 dias).
• Pródromo: não há.
• Lesões evoluem rapidamente de maculopapulares para papulovesiculosas para crostras. Se concentra no tronco e progride para os membros, com variação do tipo de lesão em cada parte do corpo (polimorfismo regional).
• Pode acometer todo o corpo, inclusive mucosas.
• Tratamento:
  • Sintomático (anti-histamínicos e anti-térmicos);
  • Orientações de higiene;
  • Unhas cortadas.
• Complicações: mais frequentes em imunossuprimidos
  • Infecções de pele;
  • Pneumonia;
  • Encefalite;
  • Cerebelite;
  • Nefrite;
  • Artrite.
• Prevenção:
  • Vacinação aos 15 meses e 4 anos;
  • Vacina de bloqueio a contatos não vacinados;
  • Imunoglobulina para pacientes imunossuprimidos que tiverem contato com doentes;
  • Afastamento da criança até que não haja mais lesões.

Exantema maculopapular

Sarampo

• Idade: pacientes não vacinados.
• Período de incubação: 10-12 dias.
• Pródromo:
  • Sintomas respiratórios altos;
  • Conjuntivite;
  • Febre alta;
  • Mal estar;
  • Mialgia.
• Um sinal patognomônico, mas nem sempre presente, são as manchas de Koplik. Aparecem nas mucosas por poucos dias antes do exantema.

• O exantema é maculopapular e disseminado por todo o corpo, com poucas áreas sadias. As manchas vão escurecendo com a progressão da doença, e evoluem com descamação furfurácea.
• Tratamento:
  • Sintomáticos;
  • Vitamina A em pacientes jovens ou desnutridos;
  • Antibioticoterapia para complicações bacterianas.
• Complicações:
  • Infecções bacterianas:
    • Otite;
    • Pneumonia;
  • Pneumonia viral de células gigantes;
  • Em desnutridos:
    • Reativação de focos latentes de tuberculose;
    • Piora nutricional.
• Prevenção:
  • Vacina aos 12 e 15 meses;
  • Vacina de bloqueio (até 72 h) a contatos não vacinados;
  • Imunoglobulina para pacientes imunossuprimidos que tiverem contato com doentes;
  • Afastamento da criança;
  • Notificação obrigatória.

Rubéola

• Idade: com a vacinação, passou a predominar em pacientes jovens ou adolescentes não vacinados.
• Período de incubação: 14-21 dias (média: 16 dias).
• Pródromo: não há.
• Sintomas:
  • Febre baixa;
  • Exantema róseo;
  • Linfadenomegalia cervical e retroauricular.
• O exantema é rubeoliforme, e progride em direção céfalo-caudal. É pouco confluente e não descama.
• Infecção benigna, exceto em gestantes. Nelas, o filho pode nascer com rubéola congênita (microcefalia, cardiopatias, e catarata).

Exantema súbito

• Idade: 6-36 meses.
• Pródromo: febre alta (3-4 dias) e irritabilidade.
• Manchas rubeoliformes, não confluentes, no tronco.
• Paciente apresenta-se no consultório já após a melhora do estado geral, visto que é esse o momento em que surgem as manchas.
• Tem curta duração e não traz sequelas, sendo necessário apenas tranquilizar os pais.

Eritema infeccioso

• Idade: 5-15 anos (pico aos 7 anos).
• Período de incubação: 6-14 dias.
• Pródromo: não há.
• Estágios:
  • Exantema malar (face esbofeteada);
  • Exantema em membros, com aspecto rendilhado (áreas sãs intercaladas com áreas adoecidas);
  • Recorrência de exantema por irritantes cutâneos.
• Tem curta duração e bom prognóstico, mas pode recorrer durante semanas em situações de estresse e irritação cutânea.

Escarlatina

• Causada por estreptococo β-hemolítico do grupo A, sendo, por isso, associada a faringoamigdalite.
• Exantema escarlatiniforme, craniocaudal, e confluente. Outros sinais:
  • Língua em framboesa;
  • Sinal de Filatov (área perioral poupada do exantema);
  • Sinal de Pastia (exacerbação do exantema em regiões de dobras);
  • Descamação laminar das pontas dos dedos.
• Transmissão: contato com secreções respiratórias. Após 24 h de antibioticoterapia adequada, a transmissão é interrompida.
• Complicações:
  • Otite média aguda;
  • Sinusite;
  • Abscesso peritonsilar ou retrofaringeano;
  • Adenite supurativa;
  • Febre reumática;
  • Glomerulonefrite.
• Diagnóstico: testes com esfregaço faringeano (cultura e teste rápido) ou detecção do ASLO (antígeno)
• Tratamento: antibioticoterapia com β-lactâmicos por 10 dias ou penicilina benzatina em dose única.

Mononucleose

• Causada pelo vírus Epstein-Baar.
• Em 50% dos casos, é oligo ou assintomática.
• Diagnóstico diferencial importante com escarlatina.
• Sintomas:
  • Amigdalite membranosa;
  • Linfadenomegalias;
  • Febre prolongada (14-15 dias);
  • Esplenomegalia;
  • Exantema maculopapular, frequentemente surgido após contato com β-lactâmicos.

Doença de Kawasaki

• Origem genética.
• Idade: menores de 5 anos.
• Sintomas:
  • Febre porao menos 5 dias, acompanhada de um mínimo de 4 dos seguintes sintomas:
    • Conjuntivite não purulenta;
    • Exantema maculopapular ou petequial;
    • Lesões na mucosa oral;
    • Eritema e edema endurado nas palmas das mãos e plantas dos pés;
    • Linfadenomegalia > 1,5 cm unilateralmente.
• Exantema pode ser maculopapular ou petequial, mas não papulovesiculoso.

Exantema petequial/purpúrico

Meningococcemia

• Causada por Neisseria meningitidis (meningococo).
• Idade: todas as idades, mas principalmente antes dos 5 anos.
• Alta letalidade (20-50%).
• Exantema vascular (não desaparece à digitopressão), com lesões maiores que 0,5 cm, que progridem para grandes sangramentos.
• A suspeita parte de sintomas respiratórios, circulatórios, e da aparência das lesões.
• Tratamento:
  • Antibioticoterapia imediata (logo na suspeita);
  • Oferta de oxigênio.
• Prevenção:
  • Vacina contra sorotipo C aos 3, 5, e 12 meses;
  • Vacina contra sorotipos ACWY entre 11 e 12 anos;
  • Isolamento respiratório por 24 h após o início da antibioticoterapia (transmissão por perdigotos);
  • Precaução com manipulação de lesões (contagiosas);
  • Quimioprofilaxia de contatos;
  • Notificação obrigatória.

Diagnóstico diferencial com farmacodermias

• Ocorrem após exposição a fármacos.
• Comuns lesões urticariformes, polimórficas, e em alvo.
• Quando há acometimento de mucosas, é necessário pensar em Stevens-Johnson, uma manifestação mais grave de farmacodermia que exige internação.
• O tratamento é com medidas de suporte e retirada do fármaco causador.

Referência(s)

Aulas das professoras Aline Almeida Bentes, Priscila Menezes Ferri Liu, e Tatiana de Oliveira Rassi.