Arboviroses são as doenças causadas por arbovírus e transmitidas por artrópodes, sendo dengue, febre amarela, Chikungunya e Zika suas principais representantes. São sazonais, predominando no verão.

Prevenção das arboviroses

Além das medidas de controle dos criadouros do Aedes aegypti, recomenda-se a crianças:

• Uso de repelentes (não aplicar em crianças com < 2 meses, nunca aplicar nas mãos das crianças);
• Uso de roupas que cubram braços e pernas;
• Cobrir berços e carrinhos com mosquiteiro impregnado com permetrina;
• Utilizar roupas impregnadas com permetrina (não utilizar produtos com permetrina diretamente na pele);
• Vacinação contra febre amarela (2 doses: aos 9 meses e 4 anos).

Dengue

Caso suspeito

Definido por febre há < 7 dias acompanhada de ao menos 2 dos seguintes sintomas (em indivíduo que residente ou visitante de áreas endêmicas):

• Cefaleia ou dor retro-orbitária;
• Prostração;
• Náuseas e/ou vômitos;
• Mialgia e/ou artralgia;
• Exantema.

Características do exantema

• Surge do 3º-4º dia;
• Tipicamente maculopapular escarlatiniforme, podendo ser também purpúrico/petequial;
• Distribuição centrífuga, que pode iniciar em qualquer área, e acometer palmas e plantas;
• Pode ser pruriginoso;
• Na resolução, evolui com descamação fina.

Diagnóstico laboratorial

Testes têm boa especificidade, mas sensibilidade mediana, de modo que, caso negativos, nova sorologia deve ser realizada para confirmação ou descarte. São eles:

• Sorologia (IgM): a partir do 6º dia do início de sintomas;
• Detecção de antígenos virais: pode ser feita até o 5º dia do início dos sintomas por NS1, isolamento viral, RT-PCR, ou imunohistoquímica. Por ter mais alto custo, devem ser realizados apenas em casos graves.

Estratificação de risco

	Não	Sim	Sim ou não	Sim ou não
Sinais de alarme	Não	Não	Não	Sim

Prova do laço

• Deve ser realizada em caso de suspeita clínica de dengue apenas em pacientes do grupo A.
• Não confirma e nem exclui o diagnóstico de dengue, embora torne-o mais provável, sendo útil apenas para estratificar o risco do paciente.
• Caso positiva, não deve ser repetida. A repetição deve ser feita no seguimento do paciente somente caso tenha sido previamente negativa.
• Método:
  1. Medir a PA;
  2. Insuflar o manguito até o ponto médio entre a PAS e a PAD;
  3. Mantê-lo insuflado por:
     • 5 min em adultos;
     • 3 min em crianças;
  4. Procurar por petéquias no antebraço, abaixo da fossa cubital;
  5. Escolher o local de maior concentração de petéquias e marcar um quadrado com 2,5 cm de lado;
  6. Considerada positiva caso dentro do quadrado haja:
     • ≥ 20 petéquias em adultos;
     • ≥ 10 petéquias em crianças.

Condições clínicas especiais

• Gestantes;
• Crianças < 2 anos e idosos > 65 anos;
• História de:
  • HAS;
  • Cardiopatia;
  • DM;
  • Doença hematológica crônica;
  • DRC;
  • Hepatopatia;
  • Doença cloridro-péptica;
  • Doença autoimune;
• Uso de:
  • Anticoagulantes;
  • Antiagregantes plaquetários;
  • Imunossupressores;
  • Antiinflamatórios;
• Risco social (baixa adesão ao tratamento).

Sinais de alarme

• Dor abdominal intensa e contínua;
• Vômitos persistentes;
• Hipotensão postural;
• Lipotímia;
• Hepatomegalia (≥ 2 cm) dolorosa;
• Sangramento de mucosas;
• Sonolência ou irritabilidade;
• Desconforto respiratório;
• Derrames cavitários;
• Elevação do hematócrito ≥ 10% do valor basal ou do VR, associada a plaquetopenia.

Sinais de choque

• Extremidades frias e/ou cianóticas;
• Pulso rápido e fino;
• Perfusão capilar > 2 segundos;
• Hipotensão arterial;
• Diferença ≤ 20 mmHg entre PAS e PAD;
• Taquipneia;
• Redução da diurese;
• Sangramento grave (hematêmese, melena, metrorragia, sangramento no SNC);
• Lesão de órgãos-alvo (ex.: meningoencefalite, miocardite, dano hepático com AST ou ALT > 1000 UI/mL).

Conduta

• Tratamento de suporte conforme o quadro clínico.
• Não devem ser utilizados AINEs ou AAS.

Grupo A

• Hidratação oral vigorosa até a alta, 1/3 na forma de SRO e o restante em água, sucos, e chás. Em crianças menores de 13 anos, o volume deve ser:
  • ≤ 10 kg → 100 mL/kg/d;
  • 10-20 kg → 1000 mL + 50 mL/kg/d (referentes aos kg que excederem 10);
  • ≥ 20 kg → 1500 mL + 20 mL/kg/d (referentes aos kg que excederem 20).
  • Somar:
    • 50-100 mL de perdas para crianças < 2 anos;
    • 100-200 mL de perdas para crianças > 2 anos.
• Notificação obrigatória.
• Orientar:
  • Repouso;
  • Retorno imediato se manifestações hemorrágicas ou sinais de alarme.
• Reavaliação no dia de melhora da febre ou no 5º dia da doença.
• Alta 24-48 h após a defervescência, se sinais de alarme estiverem ausentes.

Grupo B

• Realizar hemograma com contagem de plaquetas em regime de urgência, a serem avaliados no mesmo dia.
  • Se o aumento do hematócrito for < 10% do basal ou VR:
    • Reavaliar diariamente até o 7º dia, refazendo o hemograma a critério clínico;
    • Alta após 7º dia de doença na ausência de sinais de alarme.
  • Se o aumento do hematócrito for ≥ 10% do basal ou VR:
    • Encaminhar para UPA;
    • Hidratar por VO ou IV (40 mL/kg ao longo de 4 h) e repetir hematócrito 4-6 h depois.
• Hidratar por via oral até o resultado. Se intolerância à via oral, iniciar hidratação venosa com SF 0,9%, 25 mL/kg ao longo de 6 h.

Grupo C

• Internar por, no mínimo, 24 h.
• Hidratação IV (SF 0,9%, 10 mL/kg/h por 2h).
• Reavaliar clinicamente a cada 1 h e com hematócrito a cada 2 h. Se a resposta for inadequada, conduzir como grupo D.
• Além do hematócrito, solicitar:
  • Exames laboratoriais:
    • Plaquetas de 12 em 12 h;
    • Perfil hepático (AST, ALT, bilirrubinas, albumina);
    • Exames de coagulação (RNI, PTT);
    • Glicemia;
    • Eletrólitos;
    • Função renal (ureia, creatinina);
  • RX ou USG na suspeita de derrames cavitários.
• Notificação imediata à vigilância epidemiológica.
• Alta para acompanhamento ambulatorial após 24 h de melhora clínico-laboratorial.

Grupo D

• Iniciar imediatamente expansão IV com cristaloides (20 mL/kg) e oxigenoterapia. Após cada expansão, reavaliar clinicamente. Realizar até 3 expansões e, caso o choque persista, iniciar albumina.
• Internar em UTI ou leito semiintensivo.
• Realizar os mesmos exames do grupo C.
• Monitorar o balanço hídrico.
• Notificação imediata à vigilância epidemiológica.

Febre amarela

Caso suspeito

O critério principal para suspeita é a epidemiologia, pois os sintomas são inespecíficos, como:

• Febre;
• Cefaleia;
• Prostração;
• Náuseas e/ou vômitos;
• Mialgia e/ou dor nas costas;
• Icterícia de intensidade variável;
• Sangramento gengival e/ou epistaxe;
• Exantema petequial/purpúrico.

Diagnóstico laboratorial

• Sorologia (IgM): deve ser feita com coleta de amostras seriadas (após o 5º dia e, depois, 14-21 dias após a 1ª amostra), que encontrarão aumento ≥ 4x nos títulos;
• Detecção de antígenos virais: pode ser feita até o 5º dia do início dos sintomas por isolamento viral ou RT-PCR.

Estratificação de risco

Forma leve (grupo A)

• Quadro inespecífico, em que a suspeita de febre amarela surge majoritariamente pelo contexto epidemiológico.
• Autolimitada (até 12 dias).
• Sintomas:
  • Febre com calafrios;
  • Cefaleia (principalmente supraorbital);
  • Mialgia;
  • Lombalgia;
  • Tontura.

Forma moderada (grupo B)

Além dos sintomas inespecíficos há:

• Sinais clínicos de alarme:
  • Vômito;
  • Diarreia;
  • Dor abdominal;
  • Sangramento leve (epistaxe, gengivorragia, petéquias);
  • Icterícia;
  • Colúria;
  • Congestão conjuntival e facial;
• Alterações laboratoriais:
  • AST aumentada > 5x;
  • Plaquetas < 50 mil;
  • Proteinúria.

Forma grave (grupo C)

• Desenvolve-se abruptamente após 5-6 dias de incubação (após remissão do quadro inicial) e perdura por 4-5 dias.
• Sinais e sintomas:
  • Febre alta;
  • Dissociação da FC e da temperatura (sinal de Faget);
  • Cefaleia intensa;
  • Mialgia acentuada;
  • Icterícia;
  • Epistaxe, hematêmese, e melena;
  • Dor epigástrica.
• Quadro de toxemia, hemorragias, e encefalopatia.
• Em torno de 5-7 dias, instala-se insuficiência hepatorrenal e CIVD.
• AST > 1200 UI/mL é mau fator prognóstico.
• Letalidade em torno de 50%.

Conduta

• Tratamento de suporte conforme o quadro clínico.
• Não devem ser utilizados AINEs ou AAS.
• Todas as crianças devem ser internadas.

Chikungunya

• Período de incubação de 1-12 dias (média de 3-7)
• Quadro clínico:
  • Febre aguda;
  • Exantema;
  • Prostração;
  • Náusea;
  • Artralgia polidistal intensa.
• 70% dos pacientes apresentam quadro sintomático, dos quais:
  • Alguns desenvolverão formas típicas, que têm fase aguda (≤ 14 dias), subaguda (14-90 dias) e, em alguns casos, crônica (≥ 90 dias);
  • Outros (especialmente pacientes nos extremos de idade ou com comorbidades) desenvolverão formas atípicas (quadros graves, com acometimento de SNC, rins, e miocárdio).

Zika

• Período de incubação de 3-6 dias.
• Quadro clínico:
  • Febre, normalmente baixa, de início agudo;
  • Cefaleia discreta;
  • Exantema maculopapular pruriginoso, que surge no 2º dia e acomete face, tronco, membros, palmas, e plantas;
  • Mialgia, lombalgia, e lombalgia;
  • Conjuntivite não purulenta.
• Evolução benigna, mas pode causar microcefalia congênita e síndrome de Guillain-Barré.

Diagnósticos diferenciais

• Febres hemorrágicas:
  • Febre maculosa;
  • Leptospirose;
  • Meningococcemia;
• Sepse por outras causas;
• Outras arboviroses;
• Malária.

Referência(s)

Aula das professoras Cristina Gonçalves Alvim, Eleonora Druve Tavares Fagundes, e Janaína Matos Moreira.