A asma é uma doença inflamatória crônica e heterogênea das vias aéreas inferiores. A etiologia é multifatorial, e são múltiplos os desencadeantes. Sua ocorrência, frequência, e intensidade são variáveis ao longo do tempo.

Etiologia

É causada pela interação entre fatores:

• Intrínsecos:
  • Genética;
  • Sexo;
  • Obesidade;
  • Prematuridade;
  • Baixo peso ao nascimento;
• Ambientais:
  • Alérgenos;
  • Microbioma;
  • Infecções respiratórias;
  • Exposição ao tabaco;
  • Poluição;
  • Dieta;
  • Estresse.

Fisiopatologia

A inflamação crônica das vias aéreas inferiores causa broncoconstrição, espessamento das paredes brônquicas, e aumento da secreção de muco, levando a uma limitação variável ao fluxo aéreo, especialmente expiratório.

Epidemiologia

• Importante causa de inatividade física, absenteísmo escolar, e hospitalização.
• No Brasil:
  • Acomete 20% das crianças em idade escolar;
  • Provoca 113 342 internações ao ano;
  • Tem mortalidade de 0,85-1,72/100 000 habitantes.

Quadro clínico

Lactentes

50% das crianças menores de 3 anos irão sibilar pelo menos uma vez, e apenas 1/3 desses virá a desenvolver asma. Identifica-se aqueles que estão em maior risco pelo Índice Clínico para o Risco de Asma no Lactente, que possui como critérios:

• Sibilância recorrente (3 episódios em 6 meses), e;
• 2 critérios maiores, ou 1 critério maior e 2 menores, sendo:
  • Critérios maiores:
    • Um dos pais com asma;
    • Diagnóstico de dermatite atópica;
  • Critérios menores:
    • Diagnóstico de rinite;
    • Sibilância não associada apenas a resfriados;
    • Eosinofilia ≥ 4%.

Entretanto, os fenótipos são mutáveis ao longo do tempo, devendo a criança ser acompanhada longitudinalmente. Os episódios de sibilância podem cessar, podem apresentar novos desencadeantes, podem deixar de ser desencadeados pelos antigos desencadeantes, entre outros.

Pré-escolares

• Tosse;
• Sibilância recorrente;
• Dificuldade respiratória, especialmente em atividades físicas;
• Um dos pais com asma;
• Dermatite ou rinite atópica;
• Teste terapêutico positivo com baixa dose de corticoide inalatório.

Escolares

• Sintomas recorrentes:
  • Tosse;
  • Chieira;
• Múltiplos desencadeantes:
  • Alérgenos;
  • Irritantes;
  • Inversão climática;
  • Estresse emocional;
  • Atividades físicas;
• Melhora com broncodilatador;
• Exame físico pode estar normal, ou apresentar:
  • Sibilos;
  • Sinais de atopia;
• Exames complementares:
  • Velocidade de fluxo respiratório: disponível no próprio consultório em vários centros de saúde;
  • Espirometria: melhora da FEV1 após uso de broncodilatador.

Diagnóstico diferencial

Fatores moduladores da probabilidade clínica

Aumentam a chance de asma

• Sibilância;
• Dispneia;
• Tosse;
• Dor torácica;
• Piora à noite ou pela manhã;
• Variação ao longo do tempo;
• Múltiplos desencadeantes.

Diminuem a chance de asma

• Tosse isolada;
• Expectoração purulenta;
• Falta de ar acompanhada de tontura ou formigamento;
• Estridor durante exercício;
• Início neonatal;
• Vômitos e/ou disfagia;
• Sintomas pulmonares focais.

Diagnósticos diferenciais por faixa etária

Recém-nascido

• Displasia broncopulmonar;
• Anomalias congênitas da via aérea:
  • Laringomalácia grave;
  • Paraliisia das cordas vocais;
• Anel vascular (duplo arco aórtico).

Lactente < 1 ano

• Anomalias congênitas:
  • Subclávia anômala;
  • Enfisema lobar congênito;
• Bronquiolite viral;
• Síndromes aspirativas;
• Insuficiência cardíaca.

Lactente ≥ 1 ano

• Sibilo pós bronquiolite viral;
• Fibrose cística;
• Síndromes aspirativas;
• Insuficiência cardíaca;
• Anomalias congênitas das vias aéreas.

Pré-escolar

• Aspiração de corpo estranho;
• Fibrose cística;
• Imunodeficiência;
• Discinesia ciliar;
• Deficiência de alfa-1-antitripsina;
• Tumores mediastinais:
  • Linfomas;
  • Neuroblastoma;
  • Ganglioneuroma;
  • Teratomas;
  • Adenoma brônquico;
• Tosse psicogênica;
• Disfunção das cordas vocais.

Controle de sintomas

O controle da asma é determinado pela interação entre genética, processo inflamatório, tratamento, meio ambiente, e fatores psicossociais, e é variável ao longo do tempo.

Para avaliá-lo, considera-se se, nas últimas semanas, houve:

• Sintomas diurnos mais de 2x/semana;
• Despertar noturno por asma (ou tosse noturna em ≤ 5 anos);
• Medicação de alívio (beta-agonista) mais de 2x/semana (1x basta em ≤ 5 anos);
• Limitação para atividade física.

A asma é considerada:

• Bem controlada: não há respostas positivas;
• Parcialmente controlada: 1-2 respostas positivas;
• Não controlada:3-4 respostas positivas.

Gravidade da doença

Trata-se da quantidade de medicamentos necessária para atingir o controle da asma, que é característica intrínseca da doença, alterando-se lentamente com o tempo. Pode ser:

• Leve: bem controlada nos steps 1 ou 2;
• Moderada: bem controlada no step 3;
• Grave: requer steps 4 ou 5.

Tratamento

Objetivos

• Atingir e manter o controle da asma;
• Promover desenvolvimento pulmonar saudável;
• Manter atividade normal da criança;
• Minimizar o uso de medicação;
• Evitar efeitos adversos do tratamento.

Farmacoterapia

É necessário escolher droga, dosagem, e dispositivo inalatório segundo:

• Avaliação clínica;
• Fatores de risco para exacerbações;
• Capacidade de uso correto do dispositivo;
• Custo;
• Preferência do paciente;
• Disponibilidade do medicamento.

Drogas

Em exacerbações agudas, caso não haja resposta com beta agonistas, o paciente deve ser encaminhado à urgência para oxigenioterapia.

Dispositivos inalatórios

• Inalador com máscara: < 4 anos;
• Espaçador com bucal: 4-8 anos;
• Inalador: > 8 anos.

Tratamento da exacerbação aguda

Referência(s)

Aulas das professoras Cláudia Ribeiro de Andrade e Mônica Versiani Nunes Pinheiro de Queiroz.