Resumo de pediatria – Infecções de vias aéreas superiores (IVAS): rinossinusite, rinofaringite (resfriado), otite, faringoamigdalite

a sick girl wiping her nose with tissue
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As infecções de vias aéreas superiores (IVAS) constituem um amplo grupo de doenças, que constituem queixas frequentes na pediatria em atenção primária.

Rinofaringites virais e síndrome gripal

Quadro clínico

São dois quadros que têm em comum sintomas como:

  • Febre variável, normalmente baixa;
  • Coriza hialina, às vezes amarelada, que leva a obstrução nasal;
  • Tosse, podendo durar até 3 semanas, dificultando o sono da criança;
  • Odinofagia;
  • Em lactentes jovens, efusão timpânica serosa;

No entanto, na rinofaringite viral, há preservação do apetite e do estado geral fora dos períodos de febre.

Ambas podem evoluir para SRAG, com indicação de internação.

Fonte.

Agentes etiológicos

Em crianças:

  • 30-50% rinovírus;
  • 5-15% influenza (especialmente em sua sazonalidade, aproximadamente de abril a agosto);
  • 5% vírus respiratório sincicial (VRS);
  • 5% parainfluenza;
  • < 5% adenovírus;
  • < 5% metapneumovírus;
  • A prevalência de SARS-CoV-2 ainda tem variado.

Manejo clínico

Orientar:

  • Uso sintomático de antitérmicos, conforme necessidade (piora do estado geral por febre);
  • Uso de soro fisiológico nasal várias vezes ao dia, especialmente em lactentes jovens;
  • Sinais de alerta (preferencialmente, por escrito), com linguagem simples, detalhada, e clara:
    • Batimento de aletas nasais;
    • Tiragens intercostais;
    • Retração de fúrcula;
    • Balanço tóraco-abdominal;
    • Gemência;
  • Retorno para avaliação médica, especialmente para crianças com fatores de risco para complicações (comorbidades, prematuridade, história de internações).

Complicações

  • Otite média aguda
  • Sinusite
  • Pneumonia
  • Bronquiolite

Exames diagnósticos

O diagnóstico é clínico, mas, caso a criança seja internada com dificuldade respiratória, estão disponíveis pelo SUS os exames:

  • RT-PCR para SARS-CoV-2: deve ser feito 3-7 dias após o início dos sintomas, podendo ser um pouco antes em casos graves, com notificação obrigatória;
  • Teste rápido (de antígeno) para SARS-CoV-2;
  • Teste rápido para influenza e VRS;
  • PCR painel viral: busca por vários dos vírus mais comuns em IVAS.

Prevenção

  • Lavagem das mãos e higienização com álcool em gel;
  • Uso de máscaras (a partir dos 2 anos);
  • Evitar aglomerações;
  • Isolar pacientes doentes;
  • Vacinação contra influenza e Covid-19;
  • Ao tossir, cobrir a boca com um lenço ou com o cotovelo.

Covid-19

Quadro clínico

Em crianças, antes da disponibilidade de vacinação, observava-se:

  • Tosse 36,9-41,4%;
  • Obstrução nasal 7%;
  • Anosmia 10%;
  • Febre 35-47,3%;
  • Cefaleia 15-42%;
  • Mialgia 10-30%;
  • Náusea ou vômitos 10%;
  • Diarreia 13,5%;
  • Dificuldade respiratória 6,5-16,3%;
  • Hospitalização 2,5-4,1%
  • Óbito 0,1-0,6%.

Transmissão

Ocorre por gotículas respiratórias e aerossóis, estando os contatos próximos mais vulneráveis. O período de incubação é de 2-14 dias, com média de 5, sendo que o paciente transmite do momento da infecção até o fim dos sintomas (se houver).

Diagnóstico

Como o quadro pode ser bastante inespecífico, o diagnóstico deve ser feito por RT-PCR ou, em sua indisponibilidade, teste rápido de antígeno. O teste de anticorpos não é adequado para pacientes com infecção aguda e/ou que tenham sido vacinados.

Conduta

Para casos leves, o isolamento e a medicação sintomática são as únicas recomendações. Em crianças internadas, pode ser necessária corticoterapia.

Síndrome de inflamação multissistêmica

Complicação, semelhante à doença de Kawasaki, possível da Covid-19. É diagnósticada em crianças de 0-19 anos com febre ≥ 3 dias, e que possuam:

  • Dois dos seguintes sintomas:
    • Rash, conjuntivite não purulenta bilateral, ou sinais mucocutâneos de inflamação;
    • Hipotensão ou choque;
    • Características de disfunção miocárdica, pericardite, valvulite, ou anormalidades conorarianas;
    • Evidência de coagulopatia;
    • Problemas gastrointestinais agudos;
  • Marcadores de inflamação elevados (PCR, ESR, procalcitonina).

Sinusite aguda

Fisiopatologia

Diagnóstico

É essencialmente clínico, por meio de sinais e sintomas:

  • Rinorreia de aspecto variável;
  • Tosse;
  • Muco espesso.

A avaliação etiológica também é clínica. Sintomas de longa duração (10-15 dias), com piora noturna, sugerem bactéria.

Independentemente da etiologia, sinais de gravidade incluem:

  • Piora aguda após “resfriado” de curta duração (5 dias);
  • Febre alta (> 38º);
  • Rinorreia purulenta;
  • Edema periorbitário;
  • Cefaleia de qualquer duração (pressão e inflamação dentro de seios paranasais).

Complicações

Sua presença exige hospitalização imediata, e pode exigir tomografia de seios da face para avaliar extensão do processo infeccioso:

  • Edema periorbitário;
  • Diplopia;
  • Oftalmoplegia;
  • Cefaleia intensa;
  • Abaulamento frontal;
  • Rigidez nucal;
  • Redução do nível de consciência;
  • Sinais neurológicos focais.

Tratamento

  • Medidas gerais:
    • Hidratação adequada;
    • Umidificação do ambiente;
    • Evitar exposição a alérgenos;
    • Limpeza nasal com soro fisiológico, várias vezes ao dia;
    • Corticóide tópico intranasal se houver (suspeita de) associação com rinite alérgica.
  • Antibioticoterapia (quadros bacterianos):
    • Primeira linha: amoxicilina;
    • Segunda linha:
      • Amoxicilina + Clavulanato;
      • Cefuroxima axetil;
      • Piperacilina + Tazobactam;
    • Pacientes alérgicos a beta lactâmicos:
      • Claritromicina;
      • Clindamicina.

Otite média aguda

Epidemiologia

  • A otite média aguda (OMA) é a principal causa de prescrição de antibióticos na infância. 2/3 das crianças apresentarão 1 episódio até 1 ano de idade, e 90% até os 7 anos.
  • Sua incidência acompanha os quadros de IVAS, aumentando, portanto, no inverno.
  • Há 2 picos de incidência: entre 6-24 meses e, depois, entre 4-7 anos.

Fatores de risco

  • Baixo nível socioeconômico;
  • Conglomerados populacionais;
  • Sistema de saúde precário;
  • Institucionalização;
  • Disfunção da tuba auditiva;
  • Exposição a poluentes ambientais (principalmente cigarro);
  • DRGE;
  • Ausência de aleitamento materno exclusivo até os 6 meses de idade.

Agentes etiológicos

  • Bactérias:
    • Streptococcus pneumoniae;
    • Haemophilus influenzae;
    • Moraxela catarrhalis;
    • Streptococcus do grupo A;
    • Staphilococcus aureus;
    • Escherichia coli;
    • Klebsiella spp;
    • Pseudomonas spp.
  • Vírus:
    • Adenovírus;
    • Rinovírus;
    • Coronavírus;
    • Enterovírus;
    • Parainfluenza;
    • VSR.

Quadro clínico

  • Em lactentes de 0-6 meses: sempre pedir avaliação do pediatra em lactentes < 60 dias, para não mascarar infecção bacteriana invasiva.
  • Em lactentes de 6-12 meses:
    • Irritabilidade;
    • Anorexia;
    • Febre;
    • Manipulação frequente das orelhas;
    • Diarreia;
    • Vômitos;
    • Otorreia.
  • Pré-escolares:
    • Otalgia;
    • Irritabilidade;
    • Febre;
    • Plenitude auricular;
    • Zumbidos;
    • Otorreia.
  • À otoscopia:
    • Abaulamento da membrana timpânica;
    • Hiperemia;
    • Pus ou efusão;
    • Membrana pode estar perfurada, com saída de secreção purulenta ou hemática e exsudativa.

Sinais de gravidade

  • Otite bilateral;
  • Toxemia (queda no estado geral);
  • Crianças < 2 anos que frequentam creches;
  • Crianças com deformidade crânio-facial, doenças crônicas de vias áreas, ou deficiências imunológicas;
  • Síndrome otite-conjuntivite (pensar em Haemophilus).

Tratamento

  • Analgésicos e antitérmicos para todas as crianças, mantendo por 3-5 dias;
  • Caso a família tenha bom seguimento, pode-se postergar a antibioticoterapia por 24-48 h (iniciando-a caso os sintomas persistam), exceto em caso de:
    • Otite bilateral em < 2 anos;
    • Toxemia (queda no estado geral);
    • Síndrome otite-conjuntivite;
    • Otorreia;
    • Crianças < 6 meses;
    • Febre > 38,9 ºC.
  • Medicar, inicialmente, com:
    • Primeira linha:
      • Amoxicilina 45-90 mg/kg/dia;
      • Amoxicilina + Clavulanato 45-90 + 6,4 mg/kg/dia;
    • Segunda linha:
      • Cefuroxime 30 mg/kg/dia (alérgicos à penicilina);
      • Claritromicina 15 mg/kg/dia (alérgicos à penicilina);
      • Ceftriaxona 50 mg/kg/dia IM ou IV por 1-3 dias.
  • Após falha do tratamento inicial, encaminhar ao especialista para avaliar timpanocentese com cultura, e medicar com:
    • Primeira linha:
      • Amoxicilina + Clavulanato 90 + 6,4 mg/kg/dia;
      • Ceftriaxona 50 mg/kg/dia IM ou IV por 3 dias;
    • Segunda linha:
      • Ceftriaxona 50 mg/kg/dia IM ou IV por 3 dias + vancomicina IV:
      • Clindamicina 30-40 mg/kg/dia, com ou sem cefalosporina de 2ª ou 3ª geração + vancomicina IV;
      • Clindamicina 30-40 mg/kg/dia, + cefalosporina de 2ª ou 3ª geração.

Faringoamigdalites

Faringoamigdalites são respostas inflamatórias nas tonsilas, que ocorrem em todas as idades, especialmente no inverno e na primavera.

Tipos

  • Eritematosa: hiperemia e edema de amígdalas com ou sem hipertrofia;
  • Eritematopultácea: hiperemia e edema com placas de exsudato que desprendem facilmente;
  • Pseudomembranosa: edema de mucosa e placas aderentes que recobrem as amígdalas;
  • Vesiculosa: vesículas que podem se romper formando ulcerações rasas e exsudato.

Principais agentes etiológicos

As faringoamigdalites podem ter etiologia viral, bacteriana, fúngica, ou não infecciosa. Predominam:

  • Vírus respiratórios;
  • Streptococcus beta hemolítico do grupo A;
  • Vírus Epstein Barr.

Faringoamigdalite por estreptococco

  • Precisa ser identificada, pois tem complicações, incluindo:
    • Supurativas:
      • Abscesso periamigdaliano;
      • Abscesso de linfonodo;
      • Mastoidite;
    • Não supurativas:
      • Glomerulonefrite difusa aguda;
      • Febre reumática.
  • Tratar a criança infectada diminui o risco de complicações e de transmissões.
  • Comparação de infecções virais e bacterianas:
Infecção viralInício súbito
Subfebril ou febre baixaAdenite cervical
ConjuntiviteExsudato/Petéquias em palato
Hepato ou esplenomegalia (mononucleose)Exantema (escarlatina)

Exames complementares

  • Cultura de swab (padrão ouro);
  • Testes rápidos de detecção de antígenos estreptocócicos;
  • Hemograma (linfocitose em vírus, desvio à esquerda em bactérias).

Conduta

  • A criança deve ser reavaliada, inclusive para esclarecer possíveis coinfecções e dúvidas diagnósticas.
  • Deve-se prescrever sintomáticos e tranquilizar a família.
  • A antibioticoterapia, se necessária, deve ocorrer em até 8 dias do início dos sintomas.

Estridor laríngeo

Laringite

  • Processo inflamatório da laringe.
  • Sintomas mais comuns:
    • Tosse;
    • Estridor;
    • Dispneia (menos frequente).
  • Tamanho reduzido da via aérea e da cartilagem aritenoide em crianças pequenas pode levar a edema de mucosa e exsudato.
  • Causada principalmente por infecções virais agudas.

Laringotraqueíte aguda (CRUPE)

  • Infecção viral subaguda de vias aéreas superiores.
  • Causa mais comum de estridor agudo na criança.
  • Ocorre mais frequentemente no outono e no inverno, em crianças de 1-3 anos.
  • Duração média: 3-7 dias.
  • Agentes mais comuns:
    • Vírus parainfluenza 1 e 2;
    • Influenza tipo A.
  • Pode causar casos graves.

Quadro clínico

  • Diagnóstico é clínico.
  • Sinais e sintomas:
    • Tosse tipo “de cachorro”;
    • Febre;
    • Estridor;
    • Congestão nasal;
    • Rinorreia.
  • Radiografia cervical traz sinal da torre de igreja (estreitamento subglótico).

Tratamento

  • Umidificação das vias aéreas;
  • Hidratação para facilitar a expectoração;
  • Em quadros graves:
    • Adrenalina inalatória;
    • Corticosteroide (dexametasona) IM;
  • Antibióticos (em caso de coinfecção bacteriana).

Epiglotite

  • Inflamação aguda das estruturas supraglóticas, levando a obstrução respiratória rapidamente progressiva e potencialmente fatal.
  • Faixa etária: 2-6 anos de idade.
  • Agente etiológico: Haemophilus influenzae B.
  • Sinais:
    • Febre;
    • Dispneia;
    • Irritabilidade;
    • Toxemia;
    • Respiração lenta;
    • Estridor inspiratório;
    • Odinofagia;
    • Salivação.
  • É uma emergência clínica. Não se deve atrasar a terapêutica com exames, e a tentativa visualização da epiglote pode piorar o quadro.
  • Tratamento:
    • Monitorização rigorosa de parâmetros respiratórios;
    • Manutenção de via aérea (pode ser necessário intubar ou traqueostomizar);
    • Oxigenioterapia (se necessário);
    • Antibioticoterapia com ceftriaxona 50 mg/kg 1x/dia.

Referência(s)

Aulas das professoras Aline Almeida Bentes, Aurélia Albuquerque Martins, Lilian Martins Oliveira Diniz, Priscila Menezes Ferri Liu, e Tatiana de Oliveira Rassi.


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