Bronquiolites virais

São doenças sazonais (outono e inverno) que ocorrem em lactentes. Até 20% dos lactentes apresentará esse quadro até seu 2º ano de vida.

Etiologia

A maioria é causada pelo vírus sincicial respiratório (VSR), mas outros agentes etiológicos podem incluir rinovírus, influenza, metapneumovírus, adenovírus, bocavírus, coronavírus, enterovírus, ecovírus, coxsackievírus, e parainfluenza.

Apresentação clínica

• Apresentação clínica heterogênea.
• A criança apresenta-se com sintomas prévios de IVAS (coriza, obstrução nasal, febre baixa), que evoluem para sintomas do trato respiratório inferior (tosse, sibilância, roncos, crepitações à ausculta, tempo respiratório prolongado, taquipneia).
• Quadro costuma ser leve, durando 7-10 dias.
• 1-3% dos casos precisam de internação (causa mais importante de internação no 1º ano de vida).

Fatores de risco

Podem aumentar a taxa de internação para até 10%:

• Prematuridade (especialmente nascidos com IG ≤ 28 semanas);
• Cardiopatia ou pneumopatia prévias;
• Doença neuromuscular;
• Síndrome de Down;
• Imunodeficiência;
• Vulnerabilidade social;
• Exposição ao tabaco;
• Aglomeração.

Diagnósticos diferenciais

• Pneumonia afebril do lactente;
• Pneumonias virais;
• Coqueluche;
• Lactente sibilante;
• Covid-19.

Fisiopatologia

Infecção de células epiteliais de brônquios, bronquíolos, e alvéolos (dano direto a células pulmonares com necrose e/ou dano ciliar por inflamação peribronquiolar) leva a pequenas atelectasias, cursando com obstrução de via aérea e hipoxemia.

Tratamento

• Medidas não farmacológicas:
  • Elevação da cabeceira;
  • Irrigação nasal;
  • Monitorização da FR e da SatO2;
  • O2 suplementar (caso SatO2 < 90-92%).
• Indicações para internação:
  • Lactentes jovens;
  • Doenças subjacentes;
  • Taquipneia persistente;
  • Esforço respiratório;
  • SatO2 < 90-92%;
  • Vulnerabilidade social.
• Estão contraindicados corticoides e beta-agonistas.

Prevenção

Vacina contra o VSR está em desenvolvimento. Fora isso, todo o restante da prevenção é secundária, e consiste em monitorização cuidadosa de lactentes sintomáticos. Para lactentes em muito alto risco, o pavilizumabe pode servir como prevenção primária.

Pneumonias

Tratam-se de inflamações do trato respiratório inferior, geralmente de origem infecciosa.

Epidemiologia

• Principal causa de mortalidade em crianças menores de 5 anos em países subdesenvolvidos, com 1,3 milhão de mortes evitáveis por ano em todo mundo;
• Em 2017, no Brasil, provocou 351 763 internações em menores de 5 anos;
• Incidência de 150 milhões de casos/ano em países subdesenvolvidos.

Etiologia

Os principais agentes causadores são vírus. A principal etiologia bacteriana é de estreptococos. Em geral, bactérias provocam quadro mais abrupto, com febre mais alta, toxemia acentuada, e comprometimento mais localizado. Bactérias atípicas costumam provocar quadros mais prolongados.

Faixa etária	Etiologias
0-28 dias	• Bacilos gram negativos (enterobactérias); • Estreptococos do grupo B; • Staphylococccus aureus; • Lysteria monocytogenes; • Citomegalovírus; • VSR.
1-3 meses	• Chlamydia trachomatis; • Streptococcus pneumoniae; • Staphylococcus aureus; • VSR; • Parainfluenza; • Adenovírus; • Influenza; • Rinovírus.
3-60 meses	• Streptococcus pneumoniae; • Haemophilus influenzae; • Moraxellia catharralis; • Staphylococcus aureus; • Mycoplasma pneumoniae; • Chlamydophila pneumoniae; • VSR; • Parainfluenza; • Adenovírus; • Influenza; • Rinovírus.
5-15 anos	• Streptococcus pneumoniae; • Mycoplasma pneumoniae; • Clamydophila pneumoniae; • Staphylococcus aureus.

Apresentação clínica

• Anamnese:
  • Idade do paciente;
  • Evolução dos sintomas;
  • Presença de dor abdominal;
  • Contactantes;
  • Vacinação;
  • História perinatal;
  • Comorbidades.
• Exame físico:
  • Taquipneia;
  • Hipoxemia;
  • Tosse;
  • Esforço respiratório;
  • Crepitações finas e localizadas;
  • Redução de sons pulmonares;
  • Broncofonia.

Propedêutica complementar

O diagnóstico de pneumonia é essencialmente clínico. Podem ser indicados exames de imagem (especialmente RX de tórax, em AP e perfil) em caso de:

• Dúvida diagnóstica;
• Internação (baseline e evolução);
• Casos graves.
• Falha terapêutica.

Embora não seja específica o bastante para encerrar o diagnóstico, os padrões são sugestivos de etiologias:

• Alveolar: bactérias;
• Intersticial: atípicos, vírus;
• Adenopatia hilar: tuberculose, fungos.

Fatores de risco

• Baixas condições socioeconômicas;
• Idade < 2 anos;
• Prematuridade;
• Sexo masculino;
• Exposição ao tabaco;
• Cardiopatias;
• Pneumopatias:
  • Displasia broncopulmonar;
  • Fibrose cística;
  • Asma;
• Doença falciforme;
• Distúrbios neuromusculares (especialmente se associados a rebaixamento de consciência);
• Imunodeficiência.

Diagnósticos diferenciais

• Asma: episódios recorrentes de sibilância, dispneia, e tosse;
• Bronquiolite viral aguda: sibilância, taquipneia, aumento do diâmetro ântero-posterior do tórax;
• Aspiração de corpo estranho: sibilância uni ou bilateral, história de início agudo;
• Tuberculose: linfadenomegalia, febre, perda de peso;
• Fibrose cística: pneumonias de repetição, ganho de peso insuficiente, esteatorreia, sibilância;
• Pneumonia de aspiração: déficit de deglutição, quadro neurológico.

Tratamento

No Brasil, o perfil de resistência bacteriana indica:

Idade	Opções para antibioticoterapia inicial
2-60 meses	• Amoxicilina 50 mg/kg/d, 8-8 h, 7-10 d; • Penicilina procaína 50 000 UI/kg/d, 12-12 h, 7 d.
6-18 anos	• Amoxicilina 50 mg/kg/d, 8-8 h, 7-10 d; • Penicilina procaína 50 000 UI/kg/d, 12-12 h, 7 d; • Eritromicina 50 mg/kg/d, 6-6 h, 14 d.

Após início do tratamento ambulatorial, o paciente deve ser reavaliado em 48-72 h, para avaliar se o paciente mantém febre. Nesse caso, deve-se:

• Avaliar adesão ao tratamento;
• Solicitar RX de tórax para descartar complicações.

Caso não haja complicações, pode-se considerar dobrar a dose, e/ou associar clavulanato ou macrolídeos (em maiores de 5 anos).

Devem ser encaminhados à internação pacientes:

• Graves;
• Com comorbidades ou complicações;
• Menores de 6 m;
• Intolerantes à via oral;
• Em que houve falha do tratamento ambulatorial;
• De baixas condições socioeconômicas.

O controle de sucesso do tratamento é clínico.

Prevenção

A medida mais importante é a vacinação contra influenza e com a vacina pneumocócica 10.

Referência(s)

Aulas das professoras Cristina Botelho Barra e Laís Meirelles Nicoliello Vieira.