A rinite alérgica é uma inflamação da mucosa nasal, caracterizada por ao menos um dos sintomas: congestão nasal, hiperemia conjuntivas, coriza, espirros, e prurido. Por acometer até 25-30% da população infantojuvenil, é importante tema no cuidado pediátrico.

Fisiopatologia

• As narinas exercem as funções de limpar, umidificar, e aquecer o ar inspirado, além de possuir um complexo mecanismo de defesa. Na rinite alérgica, tais funções são prejudicadas por alterações na integridade do epitélio nasal e no transporte e na depuração mucociliar.
• Em indivíduos geneticamente predispostos, a inalação de substâncias alergênicas, exposição a mudanças bruscas de clima, inalação de ar frio e seco, ou inalação de irritantes inespecíficos provoca formação de anticorpos IgE específicos, que se ligam a receptores mastocitários.
• 4-8 h após a exposição ao alérgeno, a infiltração eosinofílica da mucosa nasal, mediada por interleucinas, moléculas de adesão, leucócitos, leucotrienos, e produtos de eosinófilo produzem dano tissular por ruptura da integridade da membrana basal na mucosa nasal.
• Progressivamente, ocorre remodelamento do epitélio nasal.

Fatores desencadeantes da rinite alérgica

• Alérgenos:
  • Ácaros da poeira;
  • Fungos;
  • Baratas;
  • Animais:
    • Gato;
    • Cão;
    • Cavalo;
    • Hamster;
  • Pólens;
  • Ocupacionais:
    • Trigo;
    • Poeira de madeira;
    • Detergentes;
    • Látex.
• Irritantes e poluentes:
  • Intradomiciliares:
    • Fumaça de cigarro;
    • Odores fortes;
    • Gás de cozinha;
  • Extradomiciliares:
    • Ozônio;
    • Óxidos do nitrogênio;
    • Dióxido de enxofre.

Quadro clínico

• Prurido, que pode ser nasal, ocular, palatal, ou do conduto auditivo;
• Coriza hialina;
• Espirros;
• Alterações de paladar, olfato, e/ou audição;
• Obstrução nasal, voz anasalada;
• Respiração oral, roncos noturnos, bruxismo;
• Odinofagia;
• Pigarro;
• Olheiras, linha de Dennie-Morgan, e/ou prega no dorso do nariz;
• Cornetos nasais edemaciamos e pálidos;
• Palato em ogiva, má oclusão dentária.

Diagnóstico

Fluxogramas

Classificação

A classificação do consenso Allergic Rhinitis and Its Impact on Asthma (ARIA) preconiza o seguinte:

Diagnósticos diferenciais

• Caso o quadro seja agudo:
  • IVAS;
  • Corpo estranho;
  • Trauma.
• Caso o quadro seja crônico:
  • Alergia respiratória;
  • Infecções de repetição;
  • Alterações anatômicas congênitas.
• Caso o teste alérgico seja negativo:
  • IVAS;
  • Imunodeficiência;
  • Hipotireoidismo;
  • Fibrose cística;
  • Rinite medicamentosa (agonistas adrenérgicos, vasoconstrictors tópicos);
  • Rinite eosinofílica não alérgica (RENA).

Comorbidades

• Conjuntivite: sintomas oculares como prurido, queimação, fotossensibilidade, lacrimejamento, vermelhidão, e edema podem surgir, e a coçadura pode provocar lesões da córnea, como ulcerações, microerosões, e ceratocone;
• Síndrome do respirador oral: provocada pela obstrução nasal, podendo causar alterações craniofaciais;
• Sinusite: o termo rinussinusite alérgica é utilizado para se referir a inflamações acometendo a mucosa nasal e os seios da face, ocorrida pela continuidade entre ambos, o que torna o quadro de sinusite frequente em pacientes de rinite e vice-versa;
• Otite: a inflamação alérgica pode acometer a tuba auditiva;
• Asma: metade dos asmáticos têm rinite alérgica, e 10-40% dos pacientes de rinite alérgica têm asma.

Tratamento

Objetivos

• Reduzir o risco da doença e de suas comorbidades;
• Prevenir crises de asma e consequente hospitalização;
• Melhorar a qualidade de vida;
• Minimizar efeitos adversos.

Medidas não farmacológicas

• Realizar lavagens nasais com solução salina a 0,9%;
• Evitar inalação passiva de tabaco, bem como inalação de fumaças, poluição, gases, aerossóis, e perfumes;
• Posicionar a cama do paciente alérgico em local arejado e quente, evitando deixá-la encostada na parede;
• Abrir as janelas da casa pelo menos 1 h por dia;
• Evitar carpetes, tapetes, cortinas, e móveis desnecessários que possam acumular poeira;
• Lavar cortinas com frequência, dando preferência a cortinas leves;
• Conservar roupas, livros, e outros objetos dentro de armários fechados;
• Evitar levantar muito pó durante a limpeza da casa, dando preferência ao uso de pano úmido;
• Encapar travesseiros e colchões com capa impermeável;
• Evitar roupas e cobertores de lã;
• Lavar cobertores e colchas a cada 2 semanas e expô-los ao sol;
• Não andar em locais empoeirados, como porões e depósitos;
• Evitar odores fortes;
• Eliminar brinquedos de tecido, especialmente pelúcia;
• Evitar animais de pelo ou penas em casa, e, caso haja, mantê-los limpos e intensificar a limpeza da casa;
• Evitar contato com pó, talco, e giz;
• Não deixar plantas dentro de casa.

Medidas farmacológicas

Anti-histamínicos

• São efetivos no controle do prurido, dos espirros, e da coriza, mas não são eficazes na descongestão nasal.
• Anti-histamínicos de 1ª geração atravessam a barreira hematoencefálica, causando sedação. Por isso, deve-se preferir os de 2ª, que também possuem efeito mais prolongado e menor afinidade anticolinérgica.
• A partir dos 6 anos de idade, pode-se usar anti-histamínicos tópicos.

Corticoides intranasais

• Aliviam todos os sintomas da rinite alérgica.
• Têm início de ação em 30 min e eficácia máxima após 2-4 semanas de uso.
• Todas as formulações comercialmente disponíveis são igualmente eficazes, variando sua absorção sistêmica. Embora todos sejam absorvidos, alguns são mais que outros, sendo:
  • Alta absorção:
    • Beclometasona;
    • Budesonida;
  • Baixa absorção:
    • Ciclesonida;
    • Fluticasona;
    • Mometasona.
• Uso deve ser na menor dose possível, com o objetivo de descontinuá-la se viável.

Descongestionantes nasais

• Mais frequentemente é empregada a pseudoefedrina, que pode ser de uso oral ou tópico.
• Uso oral pode causar nervosismo, insônia, irritabilidade, e palpitação.
• Uso tópico deve ser evitado pelo efeito rebote e risco de rinite medicamentosa, podendo ser usados por um máximo de 5 dias.

Uso correto de spray nasal

1. Antes do uso, lavar as narinas com soro fisiológico e assoá-las;
2. Agitar o frasco e remover a tampa;
3. Segurar o frasco na vertical;
4. No primeiro uso, disparar a válvula até que ocorra a liberação uniforme de medicamento;
5. Inclinar a cabeça levemente para baixo;
6. Introduzir a ponta do aplicador em cada narina, direcionando-o para a parede lateral, e pressionar para disparar o jato;
7. Limpar o aplicador e guardá-lo tampado.

Medicações disponíveis no SUS-BH

Medicação	Apresentações	Dosagem
Loratadina	• Comprimido 10 mg • Solução oral 1 mg/mL	• Crianças > 2 anos e < 30 kg: 5 mg/dia • Crianças > 12 anos e > 30 kg: 10 mg/dia
Desloratadina	Xarope 0,5 mg/mL	6-12 meses: 1 mg/dia
Maleato de dexclorfeniramina	Solução oral 0,4 mg/mL	Gestantes: 2-6 mg/dia, de 8/8 hrs, com dose máxima de 12 mg/dia
Budesonida	Suspensão nasal aquosa 50 μg/dose	A partir de 6 anos: 1-2 jatos em cada narina de 12/12 h, com dose de 64-400 μg/dia
Mometasona	Suspensão nasal aquosa 50 μg/dose	2-5 anos: 1 jato em cada narina 1x/dia
Furoato de fluticasona	Suspensão nasal 27,5 mcg/dose	2-5 anos: 1-2 jatos em cada narina 1x/dia

Imunoterapia

• Indicadas a pacientes que:
  • Não desejarem fazer uso de medicação contínua;
  • Não controlarem seus sintomas com farmacoterapia convencional;
  • Não possam afastar o alérgeno;
  • Estejam em risco de efeitos colaterais graves com a medicação.
• Deve ser realizada por alergologistas, em locais aptos a tratar eventuais reações sistêmicas.

Atribuições do médico generalista

• Reconhecimento e captação de pessoas que apresentem:
  • Utilização frequente de serviços de urgência para tratamento de chieira e/ou sinusites;
  • Utilização excessiva de medicamentos em gotas nasais;
  • Internação prévia por pneumonia ou asma;
  • Sinusites de repetição;
  • Indicação ou realização de tonsilectomia;
  • Roncos e dificuldade para respirar, principalmente à noite;
  • Sonolência excessiva diurna;
  • Atraso na aquisição de leitura fluente, troca de sílabas, déficit na concentração e no raciocínio matemático;
  • Déficit auditivo ou colocação de tubos de ventilação nos ouvidos;
  • Crises recidivantes de manchas pruriginosas pelo corpo;
• Orientação de familiares sobre controle ambiental de rinite alérgica e asma;
• Orientar e oferecer tratamento para cessação de tabagismo nos fumantes identificados na família;
• Acompanhar pacientes com rinite de acordo com a classificação:
  • Rinite intermitente leve: 6 em 6 meses;
  • Rinite intermitente moderada-grave: 3 em 3 meses ou sob demanda;
  • Rinite persistente leve: 2 em 2 meses;
  • Rinite persistente moderada-grave: todo mês;
• Orientar técnica de uso da medicação e adesão adequada a ela;
• Reavaliar em toda consulta o controle dos agentes desencadeantes;
• Encaminhar ao pediatra casos duvidosos e/ou de resposta insatisfatória ao tratamento.

Critérios de encaminhamento

Referência(s)

FONSECA, Ana Cristina de Carvalho Fernández; SAD, Corina Toscano; PARIZZI, Márcia Rocha; et al. Guia de Manejo das Pessoas com Rinite Alérgica. Belo Horizonte: Secretaria Mundial de Saúde, 2015.