Conceitos

• Tuberculose primária: doença pulmonar ativa, devida à primoinfecção por Mycobacterium tuberculosis. É a forma mais comum em crianças;
• Tuberculose secundária: doença pulmonar ativa em paciente previamente sensibilizado por M. tuberculosis (reativação ou reinfecção), predominante em adultos e adolescentes;
• Tuberculose miliar: forma grave de tuberculose, predominante em imunocomprometidos;
• Tuberculose extrapulmonar: forma que predomina em imunocomprometidos e na infecção congênita.

Epidemiologia

• A tuberculose é um dos problemas prioritários de saúde pública no Brasil, que é o 3º país no mundo com maior carga de tuberculose (burden of disease).
• Doença infecciosa que mais mata no mundo.
• 80% dos óbitos em crianças e adolescentes ocorrem abaixo dos 5 anos. Em 96% desses casos, não houve acesso ao tratamento.
• Em crianças e adolescentes, predomina a forma pulmonar.
• Grupos mais vulneráveis:
  • Imunossuprimidos;
  • Pessoas privadas de liberdade;
  • Indígenas;
  • Habitantes de comunidades.

Fisiopatologia

• Causada pelo M. tuberculosis (bacilo de Koch). Trata-se de um bacilo álcool-ácido resistente (BAAR).
• O M. tuberculosis se aloja especialmente nos macrófagos.
• O bacilo é transmitido por gotículas respiratórias, e inativado pela exposição à luz ultravioleta.
• Sequência da infecção:
  1. Reação inflamatória alveolar inespecífica;
  2. Multiplicação bacilar nos alvéolos;
  3. Migração dos bacilos para os linfonodos (nódulo de Gohn);
  4. Disseminação hematológica (em alguns casos);
  5. Resposta linfocitária do hospedeiro (imunidade celular).
• Após a infecção, pode ocorrer:
  • Eliminação: clearance do bacilo;
  • Infecção latente (sem sintomatologia);
  • Doença ativa: desenvolvida em sua forma primária alguns anos após a exposição;
  • Reativação: doença ativa muitos anos após a exposição.
• Transmissão depende de:
  • Carga bacteriana do infectado;
  • Ventilação e exposição solar do ambiente;
  • Tempo de contato;
  • Proximidade do contato.

Diagnóstico

Critérios de suspeita

• Febre:
  • Prolongada;
  • < 38,5ºC;
  • Vespertina;
  • Duração ≥ 15 dias;
• Tosse persistente por mais de 3 semanas;
• Perda de peso;
• Anorexia;
• Astenia;
• Sudorese noturna;
• Linfadenomegalias:
  • Cervical (principalmente);
  • Supraclavicular;
  • Axilar;
  • Mediastinal.

Crianças abaixo de 10 anos

• São paucibacilares (desenvolvem quadros inespecíficos, bacilos escassos).
• Diagnóstico feito por escores.

Crianças acima de 10 anos e adolescentes

• Podem ser bacilíferos, com quadro semelhante ao de adultos.
• Diagnóstico feito por exames microbiológicos, com escores apenas como alternativa.

Propedêutica

• Deve ser realizada com o paciente e seus contatos.
• RX de tórax:
  • Linfadenomegalia mediastinal;
  • Pneumonia resistente a antibioticoterapia.
• Prova tuberculínica:
  • Inoculação intradérmica e leitura após 48-72 h: diâmetro transverso da enduração palpável;
  • Considerada positiva quando ≥ 5 mm;
  • Positiva após 2-12 semanas da infecção;
  • Continua positiva após o tratamento dos doentes;
  • Falso negativo:
    • Desnutrição;
    • Imunodepressão;
    • Infecções virais;
    • Neoplasias.
• Exames de escarro: menos eficazes em crianças, pois têm dificuldades de escarrar (escarro induzido tem elevado risco de transmissão), e a sensibilidade também é diminuída por elas serem paucibacilares.
  • Baciloscopia: diagnóstico e controle de tratamento;
  • Cultura: altamente sensível e específica no diagnóstico.
• Lavados: métodos invasivos, que podem ser úteis em situações específicas.
• Teste rápido molecular: detecta o M. tuberculosis e tria cepas resistentes à rifampicina, devendo ser realizado em adolescentes e adultos, mas não em crianças, que são paucibacilares.
• IGRA: avalia níveis séricos de interferon induzido por antígenos de M. tuberculosis. Não está disponível na rede pública.

Escore para diagnóstico (Ministério da Saúde)

Pontuação	Quadro clínico	Padrão radiológico	Contato com adulto com tuberculose	Prova tuberculínica	Peso
+ 15	Febre ou sintomas como tosse, adinamia, expectoração, emagrecimento, sudorese por ≥ 2 semanas	Adenomegalia hilar ou padrão miliar e/ou condensação ou infiltrado (com ou sem escavação) inalterado por ≥ 2 semanas, sem melhora com antibioticoterapia
+ 10			Próximo, nos últimos 2 anos	≥ 10 mm
+ 5		Condensação ou infiltrado de qualquer tipo por menos de 2 semanas		5-9 mm	Abaixo do percentil 10 (desnutrição grave)
0	Assintomático ou com sintomas há menos de 2 semanas		Ocasional ou ausente	< 5 mm	≥ percentil 10
– 5		Normal
– 10	Infecção respiratória com melhora após antibioticoterapia

• 40 pontos: tuberculose muito provável, iniciar tratamento;
• 30-35 pontos: tuberculose possível, orienta início do tratamento a critério clínico;
• < 30 pontos: tuberculose pouco provável.

Profilaxia

Forma mais eficaz é a quimioprofilaxia.

Profilaxia primária

• Previne a infecção do recém-nascido coabitante de caso-índice bacilífero.
• Conduta: uso por 3 meses, de rifampicina ou isoniazida. Se a prova tuberculínica for ≥ 5 mm após esse período, a medicação será mantida por mais 1 (rifampicina) ou 3 meses (isoniazida).
• BCG deve ser realizada apenas após a negativação do teste tuberculínico.
• Amamentação não está contraindicada caso a mãe seja caso-índice, exceto caso tenha mastite tuberculosa, mas ela deve utilizar máscara cirúrgica ao fazê-lo.

Profilaxia secundária

• Previne a manifestação da infecção latente naqueles que já estão infectados.
• É obrigatória em crianças, e deve ser ponderada em caso de adolescentes conforme riscos e benefícios.
• Conduta: 9-12 meses de isoniazida ou 4 meses de rifampicina

Tratamento

• Ocorre em 2 fases: ataque (eliminação do maior número possível de bacilos) e manutenção (eliminação de população resistente de bacilos).
• Abaixo de 10 anos:
  • Ataque: 2 meses de rifampicina, isoniazida, e pirazinamida;
  • Manutenção: 4 meses de rifampicina e isoniazida.
• Acima de 10 anos:
  • Ataque: 2 meses de rifampicina, isoniazida, pirazinamida, e etambutol;
  • Manutenção: 4 meses de rifampicina e isoniazida.

Seguimento clínico

• Ajustar esquema terapêutico conforme ganho de peso;
• Baciloscopia mensal (adolescentes);
• Controle radiológico (2º mês e final do tratamento);
• Desnutrição;
• Diagnóstico de coinfecção por HIV;
• Drogas (álcool).

Referência(s)

Aulas das professoras Cristina Botelho Barra e Laís Meirelles Nicoliello Vieira.