Anamnese

Sinais e sintomas

Sinal/Sintoma	Sugestivo de	Observações
Cansaço, falta de ar, sudorese, e taquipneia durante amamentação.	Shunt E-D
Taquipneia ou cansaço	• Shunt E-D; • Estenoses valvares congênitas; • Insuficiência cardíaca.
Cianose	• Shunt E-D; • Estenoses valvares congênitas; • Insuficiência cardíaca.	• Quando é leve, nem sempre os pais percebem. • Necessário perguntar se há situações de piora.
Posição de cócoras	• Crises anoxêmicas em cardiopatias cianóticas com infundíbulo estreito; • Estenoses graves na via de saída do ventrículo direito (ex.: tetralogia de Fallot).	Ao fletir os membros inferiores, há impulsão do sangue venoso para o coração direito, e a compressão do sistema arterial aumenta a resistência sistêmica nessa circulação e, pois, na aorta e no ventrículo esquerdo. Assim, o shunt D-E diminui, aumentando a oferta de sangue para a circulação pulmonar.
Síncope	• Condições não cardíacas (principalmente); • Arritmias; • Estenoses valvares; • Cardiomiopatias hipertróficas com diminuição da via de saída do VE; • Crises anoxêmicas graves em cardiopatias cianóticas.
Tosse ou “bronquite” de repetição com pneumonias	Cardiopatias com shunt E-D	O aumento da pressão hidrostática nos capilares interalveolares favorece transudação de líquido para os alvéolos.
Crescimento ponderoestatural retardado	Diminuição do débito sistêmico efetivo (ex.: comunicação interventricular).	Sinal de gravidade de cardiopatias.
Sudorese excessiva	Cardiopatias com hiperfluxo pulmonar	• Transudação de líquidos para o alvéolo dificulta a eliminação de vapor de água. • Insuficiência cardíaca ocasiona liberação de catecolaminas.
Sinais neurológicos	• Cardiopatias cianóticas não tratadas; • Policitemia; • Abcesso cerebral causado por shunt D-E.

Dados importantes da história pregressa

• Histórico familiar de cardiopatias;
• Exposição pré-natal a doenças virais e radiações ionizantes;
• Em miocardites virais → Exposição prévia da criança ou familiares a síndromes gripais, diarreias, etc;
• Na febre reumática → Amigdalites de repetição, artralgias, claudicação.

Exame físico

Sinais ectoscópicos

• Anormalidades físicas: síndromes genéticas (mais comumente a síndrome de Down) podem se associar a cardiopatias;
• Cianose: torna-se evidente quando há 5g% de hemoglobina reduzida circulante no sangue arterial periférico. Em crianças negras, a pigmentação da pele pode mascarar a cianose. Por isso, deve-se verificar a proliferação de pequenos vasos na conjuntiva;
• Baqueteamento de dedos e unhas em vidro de relógio: presentes em pneumopatias crônicas e cardiopatias cianóticas e policitêmicas.

Exame dos pulsos arteriais

Palpação dos pulsos

• Deve-se palpar (com as polpas dos dedos) os pulsos radiais, braquiais, carotídeos (nunca ambos ao mesmo tempo!), femorais, tibiais anteriores, e dorsais do pé.
• Achados sugestivos de patologia:
  • Diminuição da amplitude nos membros inferiores: coarctação da aorta;
  • Aumento da amplitude dos pulsos: persistência do canal arterial, fístulas arteriovenosas, insuficiência aórtica;
  • Pulsos assimétricos: compressão da artéria em um dos lados (costela cervical, arterite).
• A frequência cardíaca periférica pode ser avaliada durante a palpação dos pulsos ou durante o exame físico geral (ectoscopia).

Medida da pressão

O manguito deve ter largura igual a 2/3 do segmento onde a pressão está sendo aferida. Os valores de referência alteram-se conforme a idade da criança (hipertensão: > percentil 95).

Exame do precórdio

Inspeção

Com o paciente em decúbito dorsal, deve-se buscar:

• Abaulamentos;
• Impulsões sistólicas (ictus cordis) dos ventrículos esquerdo (entre 3º [crianças mais jovens] e 5º [crianças mais velhas] espaços intercostais, na linha hemiclavicular) e direito. A presença de impulsões sistólicas do VD indica dilatações do tronco da artéria pulmonar e do VD, e o deslocamento à esquerda das impulsões do VE indica sua hipertrofia.

Palpação

Com a palma da mão, deve-se palpar os focos de ausculta mitral (ictus cordis), tricúspide, aórtico acessório, aórtico, e pulmonar. Busca-se desvios do ictus cordis, frêmitos, e bulhas acessórias.

Ausculta

Ritmo

Deve-se descrever quanto à (ir)regularidade e à quantidade de bulhas (2 tempos? 3 tempos?). Pode-se, também, avaliar a frequência cardíaca, tendo em mente que seus valores de referência alteram-se com a idade.

Bulhas

São os sons cardíacos produzidos pelos seguintes eventos do ciclo cardíaco:

• B1: fechamento das valvas mitral e tricúspide (componentes M1 [mitral] e T1 [tricúspide). Inicia a sístole, e é auscultada no momento em que as impulsões de pulsos arteriais são palpáveis;
• B2: fechamento das valvas aórtica e pulmonar. É desdobrada fisiologicamente em A1 (atrial) e P1 (pulmonar) na inspiração;
  • Quando não se escuta desdobramento, deve-se pedir que o paciente inspire profundamente, e, caso não haja desdobramento sugere-se truncus arteriosus ou atresia da valva pulmonar;
  • Desdobramento persistente sugere atraso do fechamento da valva pulmonar, como quando há shunt E-D. Esse desdobramento pode ser fixo ou variável (intervalo mais longo entre A1 e P1 na inspiração ou expiração, tipicamente na inspiração);
  • Desdobramento paradoxal (apenas na expiração) sugere bloqueio de ramo esquerdo ou sobrecarga do VE;
• B3: auscultada no enchimento rápido do VE, em situações de redução da complacência do ventrículo e/ou hiperdinamia, podendo estar presentes em crianças normais;
• B4: auscultada no início da sístole atrial, em situações de redução da complacência do ventrículo, podendo estar presentes em crianças normais.

Deve-se descrever se estão anatomicamente deslocadas e quanto à sua fonese (hipo, normo, ou hiperfonéticas)

Ruídos adicionais

Podem acontecer durante o ciclo cardíaco, na seguinte ordem, com os seguintes significados, os seguintes ruídos adicionais:

• Estalido de ejeção protossistólico: dilatação do tronco pulmonar;
• Estalido mesossistólico: prolapso da valva mitral;
• Estalido de diastólico: abertura da valva mitral quando há estenose.

Sopros

Devem ser descritos quanto a:

• Fase do ciclo cardíaco:
  • Diastólicos (proto-, meso-, tele-, holo-);
  • Sistólicos (proto-, meso-, tele-, holo-), podendo ser classificados como:
    • De ejeção → Começa após B1;
    • De regurgitação → Abafa o som de B1;
  • Contínuos;
• Irradiação;
• Localização (de maior intensidade);
• Configuração:
  • Crescendo-decrescendo;
  • Crescendo;
  • Decrescendo;
  • Platô;
• Grau:
  1. Audível com dificuldade;
  2. Audível com facilidade;
  3. Audível com facilidade, intenso;
  4. Audível com facilidade, intenso, com frêmito;
  5. Audível sem necessidade de contato completo do estetoscópio com o precórdio, intenso, com frêmito.

Levando isso em conta, sopros inocentes:

• São sistólicos em crescendo-decrescendo (de ejeção) ou contínuos;
• Apresentam curta duração e/ou baixa intensidade;
• Vêm desacompanhados de ruídos acessórios ou alterações das bulhas cardíacas;
• Têm localização bem definida, com pequena ou nenhuma irradiação;
• Modificam-se com a posição do paciente, com a fase respiratória, e com alterações da frequência cardíaca.

Referência(s)

• Aulas das professoras Rosália Morais Torres e Cleonice de Carvalho Coelho Mota;
• DUTRA, Adauto. Semiologia Pediátrica. 2. ed. Rio de Janeiro: Rubio, 2010;
• MARTINS, Maria Aparecida et al, Semiologia da criança e do adolescente, Rio de Janeiro: MedBook, 2010.