Inspeção

A inspeção do sistema locomotor inicia-se desde o momento em que a criança entra no consultório, pois já são observáveis sinais como claudicação (mancar), dificuldades para subir à maca de exame, etc.

Deve-se fazer os exames comparando sempre o lado direito ao esquerdo, iniciando sempre pelo lado indolor.

Ossos

Verificar:

1. Anomalias estruturais, que costumam ser evidentes, como, por exemplo:
   • Amelia (ausência de um membro);
   • Focomelia (redução do tamanho do membro);
   • Sindactilia (fusão dos dedos);
   • Braquidactilia (encurtamento das falanges e metacarpos);
   • Clinodactilia (encurtamento dos dedos);
2. Assimetrias;
3. Desvios. É preferível observá-los com o paciente em pé, sendo comuns os desvios dos membros inferiores:
   • O ângulo tibiofemoral está alterado nos genos varo (“para fora”) e valgo (“para dentro”). Essas alterações podem ser fisiológicas (ex.: geno varo até os 18 meses e valgo entre os 2,5 e 4,5 anos) ou refletir raquitismo ou condrodistrofia;
   • Os pés podem ser planos (pronados) ou cavos (supinados), ou também varos ou valgos;
4. Normalidade da marcha, relacionada ao arco plantar e à rotação do quadril. Alterações “costumam ser benignas, e evoluem espontaneamente nos primeiros anos de vida” (Dutra, 2010);
5. Na postura, posicionamento das escápulas, curvaturas das colunas, e altura das cristas ilíacas. Alterações podem ser oriundas de vícios posturais ou de defeitos posturais, e incluem:
   • Escápulas aladas (fraqueza muscular);
   • Hiperlordoses e hipercifoses da coluna;
   • Escolioses.

Músculos

Verificar:

1. Ausência congênita de músculos ou grupos musculares (raro);
2. Aumento de volume em um ou mais grupos musculares, observado em:
   • Doenças endócrinas (acromegalia, mixedema);
   • Distrofia muscular progressiva;
   • Miosites infecciosas;
   • Tumores musculares;
3. Atrofia de um ou mais grupos musculares. As etiologias para tal são múltiplas, e só podem ser acusadas após estudo total do paciente:
   • Lesões neurológicas: lesão do SNP (trauma, polineuropatia), lesão do SNC;
   • Doenças musculares: distrofias musculares, miosites infecciosas, miosites inflamatórias idiopáticas;
   • Artropatias;
   • Imobilização prolongada;
   • Desnutrição.

Articulações

Verificar:

1. Aumento do volume articular, que pode ocorrer por:
   • Tumefação (aumento de partes moles) → Sinal de inflamação articular;
   • Derrame (aumento do líquido sinovial);
   • Edema periarticular difuso (aumento do tecido subcutâneo que circunda a articulação);Em artrites infecciosas agudas, há tumefação, derrame, e edema periarticular difuso. Nas artrites crônicas, há maior tumefação, possivelmente associada a espessamento sinovial e derrame;
2. Rubor (sinal de inflamação agudo);
3. Desalinhamento ou deformações articulares.

Palpação

Ossos

A palpação completa dos esqueletos axial e apendiculares busca sensibilidade dolorosa à pressão digital e sinais inflamatórios (calor, edema) em tecidos adjacentes. Diagnósticos diferenciais para dor óssea são, primariamente, de infecções, tumores, e traumas, incluindo:

• Sífilis congênita (recém-nascidos);
• Osteomielite (crianças maiores);
• Acidentes;
• Espancamentos;
• Fraturas de estresse;
• Crise trombótica em ossos devido a anemia falciforme;
• Leucemia;
• Tumores e metástases ósseas;
• Causas nutricionais (ex.: escorbuto, para dor periarticular);
• Osteocondrose (escolares e adolescentes).

O aumento de volume costuma ser evidente, associado principalmente a tumores, mas também a osteomielite, granuloma eosinofílico, e osteoartropatia hipertrófica.

Músculos

Busca-se por calor (processos infecciosos), sensibilidade ao toque, e ossificações nos músculos.

Articulações

A palpação permite identificar a origem de aumentos de volume (tumefação, derrame, edema difuso de partes moles, ou hipertrofia de estruturas ósseas). Também devem ser observados calor, dor, e ruídos crepitantes ao movimento articular.

Movimentação

Solicitar ao paciente que realize movimentos específicos, assim como realizar determinadas manobras, pode levar à identificação de sinais relevantes de miopatias, artropatias, e periartropatias. Algumas dessas manobras são:

• Verificação de força e tônus muscular:
  • Sinal de Trendelenburg (fraqueza muscular do quadril);
• Verificação de amplitude de movimento articular:
  • Manobra de Ortolani (pesquisa de displasia congênita do quadril);
  • Manobra de Barlow (pesquisa de deslocamento da cabeça femoral);

Referência(s)

• Aula do professor Sérgio Veloso Brant Pinheiro;
• DUTRA, Adauto. Semiologia Pediátrica. 2. ed. Rio de Janeiro: Rubio, 2010;
• MARTINS, Maria Aparecida et al, Semiologia da criança e do adolescente, Rio de Janeiro: MedBook, 2010.