Anamnese

História da moléstia atual

Os sinais e sintomas devem ser caracterizados quanto à cronologia de seu estabelecimento, forma de instalação (abrupta ou insidiosa), curso, natureza (focal [atribuível a uma parte ou estrutura específica do sistema nervoso] ou difusa), e acometimento funcional.

Revisão de sistemas

Todos os sistemas devem ser amplamente investigados em suspeitas de distúrbios neurológicos, enfatizando:

• Hábitos de sono (horas por noite, ambiente);
• Rendimento escolar;
• Interação com colegas de mesma idade;
• Alterações bruscas de comportamento.

História patológica pregressa

• A idade materna deve ser avaliada: gravidez na adolescência está associada a partos prematuros, infecções congênitas, doença hipertensiva específica da gravidez, e meningite. Já gravidez após os 35 anos associa-se a doenças genéticas, especialmente cromossomopatias.
• Deve-se investigar se a mãe teve seu status sorológico para rubéola, toxoplasmose, HIV, sífilis, e citomegalovírus avaliado durante o pré-natal.
• Tabagismo, etilismo, e uso de outras drogas durante a gestação podem comprometer o desenvolvimento neurológico.
• É necessário questionar sobre complicações obstétricas na gravidez ou no parto. No parto em si, deve-se avaliar o tipo de parto, o Apgar, a idade gestacional, e as medidas antropométricas ao nascimento.
• Na avaliação de doenças prévias, ênfase deve ser dado a encefalites, meningites, doença reumática com coreia, e crises epilépticas.

História familiar

Deve-se verificar consanguinidade entre os pais, histórico de perdas gestacionais e outras intercorrências em gravidezes prévias da mãe, e doenças familiares como enxaqueca, epilepsia, transtornos psiquiátricos, e doenças neurodegenerativas.

Exame físico

Avaliação do desenvolvimento

No exame físico de rotina e no exame da criança com suspeita de problema neurológico, o desenvolvimento deve ser avaliado pela escala de Denver. A avaliação evolutiva do desenvolvimento pode ajudar a diagnosticar ou descartar transtornos neurológicos.

Exame físico geral

Antropometria

Peso, estatura/comprimento e, em crianças até 2 anos, perímetro cefálico são relevantes para o exame neurológico, especialmente quando considerada a evolução sequencial. Macro ou microcefalias congênitas podem ser sinais de doença neurológica subjacente, exceto no caso da craniossinostose, em que há fechamento precoce das suturas (antes dos 6 meses).

Sinais meníngeos

Indicam irritação meníngea os seguintes sinais:

• Rigidez na nucal: incapacidade de movimentação da nuca;
• Cefaleia com fotofobia;
• Sinal de Kernig: resistência ou dor em membro inferior quando o joelho é estendido após flexão do quadril em decúbito dorsal;
• Sinal de Brudzinski: flexão do joelho ou quadril em resposta ao movimento forçado do pescoço.

Estado mental

Nível de consciência

• Caracterização básica:
  • Alerta: paciente consciente, interage de maneira adequada com o examinador e com o ambiente;
  • Letargia: paciente tende a adormecer na ausência de estímulos (quais?);
  • Torpor: paciente só permanece acordado mediante estímulo físico contínuo (qual?);
  • Coma: paciente não responde.
• Pode-se caracterizar o nível de consciência também com a escala de Glasgow.
• No paciente alerta, deve-se determinar se existe inquietude, agitação, baixo limiar de atenção, ou alucinação.

Estado mental

• Orientação no tempo e no espaço: deve ser averiguada perguntando onde o paciente está (local, cidade, estado, país) e o dia da semana, a data, e a hora do dia (manhã, tarde, noite), levando em conta o nível educacional e a idade da criança.
• Testes de memória: solicitar que a criança repita palavras sem conexão e, em seguida, distraí-la. A seguir, pedir que repita novamente o que foi dito. Perguntar, também, fatos de natureza pessoal ou histórica (data de nascimento, endereço, nome dos pais).
• Testes de linguagem: capacidade de compreensão, repetição, e expressão. Avaliada pedindo que o paciente atenda a comandos simples, repita frases e, se alfabetizado, leia alguma frase e escreva-a em seguida.
• Atenção: pedir ao paciente que conte de dois em dois, de cinco em cinco, ou de sete em sete, de trás para frente, conforme seu grau de escolaridade.
• Funções cognitivas superiores: solicitar ao paciente que responda a perguntas com progressivos graus de dificuldade, conhecendo seu nível de escolaridade. Pede-se também que realize cálculos e que conte uma pequena história com alguns dados fornecidos pelo examinador.

Nervos cranianos

Nervos	Funções	Avaliação
I – Olfatório	Olfato	Utilizar substâncias não voláteis e irritantes
II – Óptico	Acuidade visual e campos visuais	• Usar a tabela de Snellen • Fundoscopia
III – Oculomotor	• Motora: elevação das pálpebras, movimentos extraoculares • Parassimpática: constrição da pupila, alteração na forma do cristalino	• Avaliar presença de ptose • Observar movimentação do globo ocular • Avaliar diâmetro das pupilas • Incidir feixe luminoso e observar resposta das pupilas
IV – Troclear	Movimento dos olhos para baixo e para dentro	Observar movimentação do globo ocular
V – Trigêmeo	• Motora: movimento de abrir e fechar a mandíbula • Sensitiva: sensibilidade da córnea, íris, glândulas lacrimais, conjuntiva, pálpebras, testa, nariz, mucosas nasal e bucal, dentes, língua, orelha, e superfície cutânea da face, reflexo corneano	• Avaliar mastigação • Avaliar sensibilidade no território dos três ramos do trigêmeo • Estimular a córnea com algodão e observar o piscamento
VI – Abducente	Movimento lateral dos olhos	Observar movimentação do globo ocular.
VII – Facial	• Motora: movimento dos músculos da expressão facial (exceto mandíbula), fechamento dos olhos, sons vocálicos labiais • Sensitiva: gustação dos dois terços anteriores da língua, sensibilidade da faringe	• Avaliar a mímica facial • Fechar os olhos com força • Assobiar
VIII – Vestíbulo coclear	Acuidade auditiva e equilíbrio	• Observar resposta aos sons • Avaliar reflexo cocleopalpebral • Avaliar presença de nistagmo
IX – Glossofaríngeo	• Motora: movimento dos músculos voluntários da deglutição e fonação • Sensitiva: sensibilidade da faringe, reflexo de engasgo ou náusea, gustação no terço posterior da língua	• Avaliar a movimentação do palato • Estimular a úvula com uma espátula • Avaliar deglutição • Avaliar padrão respiratório e voz
X – Vago	• Motora: movimento dos músculos voluntários da deglutição e fonação • Sensitiva: sensibilidade atrás da orelha e em parte do canal auditivo externo • Parassimpática: secreção das enzimas digestórias, peristaltismo, reflexo carotídeo, ação involuntária do coração, pulmões, e sistema digestório	Idem glossofaríngeo
XI – Acessório	Rotação da cabeça, levantar os ombros, fonação	• Elevar ombros • Fazer rotação lateral da cabeça
XII – Hipoglosso	Movimentação da língua para a articulação dos sons vocálicos, deglutição	Movimentar a língua

Exame motor

Motricidade voluntária

• Exame feito pela observação da criança e solicitação de que execute movimentos com os diversos segmentos corporais. Essa parte do exame pode ser feita em conjunto com a avaliação da compreensão da linguagem falada.
• A dificuldade para realização de movimentos voluntários é denominada paresia, e sua completa impossibilidade é denominada paralisia ou plegia. Assim, as alterações podem ser:
  • Monoparesia/Monoplegia (um membro);
  • Hemiparesia/Hemiplegia (um hemicorpo);
  • Tetraparesia/Tetraplegia;
  • Paraparesia/Paraplegia;
  • Diparapesia/Diplegia (estruturas simétricas).
• É importante diferenciar paralisia de pseudoparalisia, ocorrida em virtude de dor.

Força muscular

É avaliada desfazendo-se uma postura contra resistência do paciente ou impedindo que ele execute algum movimento, sempre comparando grupos musculares aos seus homônimos contralaterais. Obtém-se a classificação:

1. Ausência de contração muscular;
2. Esboço de contração, sem movimento articular;
3. Movimento parcialmente executado, sem vencer a gravidade;
4. Movimento executado, vencendo a gravidade em ausência de resistência oposta pelo examinador.
5. Movimento vence a gravidade e a resistência oposta pelo examinador;
6. Força muscular normal.

Tônus muscular

Doenças neurológicas podem cursar com tônus muscular aumentado (espasticidade [piramidal], caso a alteração seja seletiva, e rigidez [extrapiramidal], caso contrário) ou diminuído (hipotonia). Por isso, o tônus deve ser avaliado, com a movimentação passiva de articulações (verificando o grau de alongamento atingido) e balanço de segmentos distais dos membros (verificando a amplitude dos movimentos).

Coordenação motora

• Indicativa da função cerebelar.
• Pode ser examinada pela observação (lactentes e pacientes não cooperativos) ou solicitando ao paciente que toque a ponta de um objeto ou do nariz com a ponta do indicador.
• Incoordenação motora é chamada de ataxia.

Equilíbrio dinâmico

Observar a marcha da criança:

• Em linha reta (marcha usual);
• Nas pontas dos pés;
• Nos calcanhares;
• Encostando o calcanhar de um pé na ponta do outro;
• Pulando em duas pernas e em uma só perna;
• Correndo;
• Andando com os olhos fechados.

Denomina-se abasia a incapacidade de andar e astasia a incapacidade de ficar de pé.

Equilíbrio estático

Sinal de Romberg: o paciente deve ficar ereto, parado, com os pés juntos, de olhos abertos e, depois, de olhos fechados. Considera-se positiva a prova quando o paciente oscila ou cai.

Movimentos anormais

Crises epiléticas, mioclonias, tremores, coreia, atetose, distonia, balismo, e tiques devem ser inspecionados. Também devem ser verificadas atipicidades na marcha.

Exame sensorial

• O exame depende das informações do paciente, o que diminui sua confiabilidade. Portanto, só é feito detalhadamente caso haja suspeita de alteração.
• Rotineiramente, pesquisam-se as sensibilidades:
  • Exteroceptiva (tátil, dolorosa, térmica);
  • Proprioceptiva (posicional, vibratória);
  • Cortical (grafestesia, esterognosia, discriminação de dois pontos).
• Em condições especiais, examinam-se as sensibilidades:
  • Barestésica;
  • À dor profunda;
  • Visceral.

Reflexos

Na pesquisa por reflexos, deve-se valorizar, sobretudo, a simetria entre as hemipartes do corpo, em vez da comparação entre partes diferentes. Caso estejam aumentados, também deve-se pesquisar clônus (contrações involuntárias, produzidas por extensão passiva brusca dos tendões). São quantificados do seguinte modo:

1. Reflexo ausente;
2. Reflexo hipoativo;
3. Reflexo normal;
4. Reflexo hiperativo sem clônus;
5. Reflexo hiperativo com clônus.

Superficiais

Estão diminuídos em lesões piramidais e dos nervos periféricos. Alguns dos principais deles são:

• Corneopalpebral: contração imediata do músculo orbicular das pálpebras após estímulos táteis na córnea;
• Nauseoso: a estimulação da mucosa da faringe posterior provoca náusea;
• Cutaneoabdominais: estímulo da pele do abdome provoca retração da cicatriz umbilical para o lado da região estimulada;
• Cremastérico: fricção da face superointerna da coxa provoca a elevação do testículo ipsilateral;
• Anal: estímulo da região perianal provoca contração do esfíncter anal externo;
• Cutaneoplantar: estímulo da região plantar passando pelo calcanhar, borda externa do pé, e base do primeiro pododáctilo causa flexão desse dedo (até 2 anos, pode se dar em extensão, e, depois, se dá em flexão).

Profundos

Quando aumentados, esses reflexos sugerem lesões piramidais e, quando diminuídos, sugerem polineuropatias, miopatias em fase final, e secções medulares completas em fase inicial. Os principais reflexos profundos são:

• Por estiramento do orbicular das pálpebras: após solicitar ao paciente que olhe para o lado oposto, o examinador belisca uma dobra externa ao ângulo lateral da rima palpebral e, em seguida, percute o seu polegar com o martelo, produzindo piscar de olhos;
• Masseteriano: percussão do mento com o paciente de boca entreaberta causa elevação da mandíbula;
• Bicipital: percussão do polegar do examinador sobre o tendão do bíceps do paciente provoca flexão do antebraço sobre o braço;
• Tricipital: com o braço semifletido, a percussão do tendão do tríceps causa extensão do antebraço;
• Estilorradial: percussão da apófise estiloide do rádio provoca flexão do antebraço em semiflexão e semissupinação;
• Pronador da ulna: percussão da apófise estiloide da ulna provoca pronação do antebraço;
• Patelar: “percussão do tendão rotuliano provoca extensão da perna” (Dutra, 2010);
• Aquileu: “percussão do tendão calcâneo provoca flexão plantar do pé” (Dutra, 2010).

Transitórios

São reflexos presentes apenas em recém-nascidos e lactentes:

• De Chvostek: percussão sobre o trajeto do nervo facial com o dedo indicador causa contração muscular ipsolateral;
• Glabelar: percussão da glabela provoca piscar de olhos
• De sucção: a estimulação da mucosa labial provoca atitude de sucção;
• Labial: ao tocar os lábios do recém-nascido com os dedos, ele os projeta para frente;
• Oral de procura: colocando o dorso da mão sobre as faces do recém-nascido, ele gira a cabeça para o lado estimulado, abrindo e movendo os lábios;
• De deglutição: observar a capacidade do bebê de deglutir ao ser amamentado;
• De preensão: aplicação do dedo indicador sobre a região palmar do recém-nascido, com leve pressão, faz com que ele cerre os dedos sobre o do examinador;
• De Galant/Da coluna vertebral: fricção de cima para baixo ao longo da pele do dorso, paralelamente à coluna vertebral causa contração da musculatura do dorso no lado excitado;
• Do paraquedista: ao levantar o bebê em posição prona, ele estende braços e pernas;
• Da parede abdominal: fricção transversal da pele do abdome em diversas alturas causa contração dos músculos do abdome na área excitada;
• De Moro: levantando o recém-nascido e deixando-o cair rapidamente para trás, ocorre extensão dos braços e abdução no nível dos ombros, seguida por flexão e adução;
• De fuga: fricção das regiões plantares causa retração da perna;
• Clônus do pé: pressão da face plantar anterior do pé causa flexão dorsal, com discreto clônus;
• Da preensão plantar: pressão bilateral sobre a planta dos pés causa flexão plantar dos pododáctilos.

Referência(s)

• Aula das professoras Débora Marques de Miranda e Cláudia Machado Siqueira;
• DUTRA, Adauto. Semiologia Pediátrica. 2. ed. Rio de Janeiro: Rubio, 2010;
• MARTINS, Maria Aparecida et al, Semiologia da criança e do adolescente, Rio de Janeiro: MedBook, 2010.