Sintomas gerais

Alterações da frequência respiratória

Aumento da frequência respiratória aparece na insuficiência cardíaca congestiva (ICC). A diminuição, por sua vez, embora possa aparecer na ICC, está presente também na hipertricose.

Dispneia

• Pode ser referida pelo paciente ou observada no exame físico. Caso surja após esforço físico, é fisiológica, possuindo significado patológico quando surge com o paciente em repouso.
• Sugere uma combinação de fatores que incluem aumento da resistência das vias respiratórias, diminuição da elasticidade pulmonar, e aumento do trabalho respiratório.
• Classifica-se como:
  • Inspiratória → Comprometimento laríngeo. Quando acompanhada de estridor, sugere laringite;
  • Expiratória → Comprometimento brônquico. Quando acompanhada de sibilância, sugere asma;
  • Mista.
• Condições causadoras incluem infecção viral, insuficiência cardíaca, pneumotórax, e pneumonias.

Tosse

• Ocorre em múltiplas afecções, como amigdalite, rinofaringite, sinusite, aspiração de corpo estranho, laringite, pneumonia, e condições psicossomáticas.
• Classificação básica:
  • Seca, irritante, inútil, ou improdutiva;
  • Úmida, útil, ou produtiva.
    • A secreção pode ser mucoide, mucopurulenta, ou purulenta.
• Características da tosse em diferentes afecções:
  • Alergia respiratória → Noturna, pouco produtiva;
  • Bronquiectasia → Matutina, produtiva;
  • Edema de laringe → Rouca, afônica;
  • Laringite → Estridente, rouca, “tosse canina”;
  • Paralisia de cordas vocais → Grave, rouca, “tosse bovina”.
• Tosse emetizante é aquela que provoca vômito. É comum em algumas viroses (ex.: coqueluche), aneurisma de aorta, e tumores do mediastino.

Sibilância (chiado)

• Som produzido pela passagem de ar por mecanismo valvular.
• Classifica-se como:
  • Monofônico → Espasmo brônquico (asma);
  • Polifônico → Bronquite aguda, bronquiectasia.
• Pode ser audível com ou sem o estetoscópio, sendo que esse último caso ocorre em crises de asma. Na realidade, caso a crise seja muito grave, pode não haver sibilo, pois a obstrução brônquica impede formação de fluxo aéreo turbilhonar.

Exame físico do tórax

O exame do tórax anterior é realizado com o paciente em decúbito dorsal, e o exame do tórax posterior é realizado com o paciente sentado com boa postura. Lactentes podem ser examinados no colo de seus acompanhantes.

Inspeção

Etapa da inspeção	Achados patológicos	Peito de pombo	Raquitismo, asma grave
	Em sino	Costelas horizontalizadas, tórax arredondado	Doenças obstrutivas (fibrose cística, asma grave)
	Em funil		Lactentes prematuros nos primeiros meses de vida
	Rosário raquítico	Articulação condrocostal saliente e angular, devido à subluxação provocada pelo deslocamento posterior do esterno	Escorbuto
	Abaulamentos		Atelectasia unilateral
Tipos respiratórios	Nasal		Hipertrofia das adenoides
	Abdominal		Fisiológico entre o 3º e o 7º anos de vida
	Torácico	Dispneia suspirosa	Ritmo entrecortado por inspiração profunda, às vezes com ruído laríngeo	Distonia neurovegetativa, pode ser fisiológica em adolescentes
	Ritmo de Cheyne-Stockes	Fases de apneia e hiperpneia crescente e decrescente	Alterações no fluxo efetivo circulatório nos centros respiratórios do SNC
	Ritmo de Biot	Irregularidade de intervalos, amplitude, e apneias	Grave sofrimento cerebral
	Pausas respiratórias		Se menores que 10 segundos, são fisiológicas até os 3 meses de idade
Amplitude respiratória	Respiração profunda		Febre, anemia grave, acidose metabólica, pneumonia
	Tiragem	Retração inspiratória do tórax que ocorre na obstrução parcial das vias respiratórias	Prematuridade (intercostal), pneumonia (subcostal, intercostal)

Palpação

Expansibilidade torácica

“Colocando as mãos lateralmente, em ambos os lados da caixa torácica, durante os movimentos respiratórios regulares e profundos, pode-se perceber se a expansibilidade do tórax está simétrica” (Martins, 2010). Essa manobra não pode ser feita em crianças muito jovens, pois o tórax costuma ser maior que as mãos espalmadas do examinador.

Frêmito toracovocal (FTV)

É a sensação de vibração da parede torácica durante a fala. Pode ser avaliada solicitando que a criança pronuncie “33”. Em crianças menores, pode ser necessário fazer a avaliação durante o choro.

O frêmito é melhor transmitido em meios sólidos e líquidos que em meios gasosos. Portanto, FTV aumentado indica consolidação, enquanto FTV diminuído pode ocorrer por obstrução, pneumotórax, enfisema, cavitação, atelectasia e outras condições que aumentem o volume de ar nos alvéolos.

Percussão

Deve-se percutir a face posterior do tórax em seus pontos de ausculta, produzindo som levemente timpânico, descrito como “som claro pulmonar”. Assim, situações de consolidação causarão som submaciço, e derrame pleural som maciço. A hipersonoridade e o timpanismo, por sua vez, estarão presentes no enfisema, na atelectasia, e no pneumotórax.

Ausculta

• Deve ser simétrica, enfatizando locais de anormalidade e verificação de simetria. Os pontos de ausculta são os seguintes:

• Em lactentes, pode-se auscultar o momento do choro. Já crianças maiores podem inspirar e expirar profundamente durante o exame, ou repetir expressões como “33”.
• O murmúrio vesicular (MV) fisiológico, na criança, é mais agudo e forte que no adulto. No parênquima, o som é vesicular, laminar. Já na traqueia e nos brônquios, é brônquico, mais ruidoso e turbulento.
• Os sons respiratórios estão aumentados nas mesmas situações em que a percussão é mais timpânica (exceto no enfisema), e reduzidos nas mesmas situações em que ela é mais maciça.
• Chamam-se ruídos adventícios os sons anormais que podem ser auscultados. Alguns deles são:
  • Sibilos: sons musicais, contínuos, difusos, produzidos por estreitamento ou obstrução das vias aéreas;
  • Estridor: sons musicais inspiratórios, localizados, produzidos por estreitamento ou obstrução das vias aéreas, especialmente superiores;
  • Crepitações: sons descontínuos, decorrentes do movimento do ar através de secreções (finas) ou da abertura e fechamento súbito das vias aéreas (grosseiras);
  • Atrito pleural: som contínuo, presente no acometimento da pleura.
• Ruídos adventícios devem ser descritos quanto à fase do ciclo respiratório em que se encontram.

Características semiológicas de situações específicas

	Inspeção	FTV	Percussão	Ausculta
Asma	Tiragem	Normal ou reduzido	Hipersonoridade	Redução do MV, sibilos expiratórios
Consolidação	Expansibilidade reduzida	Aumentado	Macicez	Som bronquial, crepitações finas e fixas
Derrame pleural	Expansibilidade reduzida	Reduzido	Macicez	Redução do MV
Pneumotórax	Expansibilidade reduzida	Reduzido	Hipersonoridade	Redução do MV

Referência(s)

• Aula da professora Laís Meirelles Nicoliello Vieira;
• DUTRA, Adauto. Semiologia Pediátrica. 2. ed. Rio de Janeiro: Rubio, 2010;
• MARTINS, Maria Aparecida et al, Semiologia da criança e do adolescente, Rio de Janeiro: MedBook, 2010.